La Pirosi ribelle ai PPI

La pirosi è un sintomo caratteristico della Malattia da Reflusso Gastro Esofageo (GERD).
E’ però noto che circa 2/3 dei soggetti con pirosi all’endoscopia non presentano erosioni esofagee.
Pertanto essi vengono classificati come portatori di NERD (Non Erosive Reflux Disease), cioè di Malattia da Reflusso Gastro Esofageo non Erosiva.

La NERD è stata a sua volta classificata in 3 fenotipi: NERD vera, Esofago Ipersensibile e Pirosi Funzionale.
La nerd vera risponde subito ai PPI. Diverso è per le altre due forme.
Per definire un soggetto affetto da Esofago Ipersensibile o da Pirosi Funzionale esso deve avere una endoscopia normale nonchè Ph metria e manometria esofagea normali.
Quanto è frequente questa situazione patologica?
Sembra che la prevalenza sia molto alta e oscilli fra il 20% ed il 49% della popolazione occidentale.

I meccanismi fisiopatologici che la sostengono non sono chiari.
Come in moltissimi disturbi funzionali gastrointestinali, sembra che alla base vi sia la sensibilizzazione dell’asse cervello-intestino.
L’Esofago Ipersensibile può essere considerato una forma di allodinia (percepire come doloroso uno stimolo non doloroso) o di iperalgesia (percepire come molto doloroso uno stimolo di per sè poco doloroso).
La sensibilizzazione centrale (cervello) può essere causata da fattori psicologici e cognitivi (soprattutto lo stress), mentre la sensibilizzazione periferica origina da fattori posti all’interno del lume esofageo (chimici o meccanici) che sensibilizzano i nervi terminali afferenti presenti nella parete del viscere.

Pertanto l’Esofago Ipersensibile è caratterizzato da eccessiva sensibilità al reflusso acido e non acido che avviene anche in condizioni di normalità.
La Pirosi Funzionale sembra essere più sensibile agli stimoli meccanici anche banali (passaggio del cibo).

Il paziente tipico è una donna giovane o di mezza età con una lunga storia di pirosi, refrattaria anche ad alte dosi di PPI, che ha reso la sua qualità di vita molto scadente.
Per confermare questa diagnosi bisogna prima verificare l’assenza situazioni di allarme (disfagia, dimagramento, anemia e cancro esofageo).
In particolare bisogna escludere con l’endoscopia la presenza di una Esofagite Eosinofila, i cui sintomi possono intrecciarsi con quelli della GERD.
I test funzionali (phmetria, manometria, ed impedenziometria) oltre ad essere difficilmente disponibili, sono spesso normali o denotano sono lievissime alterazioni.
Come curarla?
I classici presidii, quali la dieta senza grassi, spezie e bevande gassate, l’evitare i pasti abbondanti e alla sera tardi, i cuscini sul letto, sono di scarso successo.
I PPI, assunti anche in dosi separate (prima di colazione e prima di cena) e massimali non sortiscono grandi effetti.
L’aggiunta di alginati dopo I pasti o alla sera tardi può attenuare eventuali reflussi non acidi (bile e pepsina).
Recentemente è stata riproposta la Ranitidina al posto dei PPI non tanto per la sua capacità di bloccare la secrezione acida, ma in quanto sembra sia in grado di rimodulare la soglia di sensibilità della pirosi. Tale risultato è comunque modesto.

Il messaggio chiaro è quello di non insistere con i PPI ad alte sodi se non si ottengono risultati entro 3-4 settimane.
Se si vuole ottenere un risultato positivo evidente e duraturo bisogna trattare questi soggetti con i farmaci “neuromodulatori”, come per altre forme di disturbi funzionali gastrointestinali.
Sono chiamati neuromodulatori gli antidepressivi triciclici (TCA), gli inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina (SSRI), gli inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina e norepinefrina (SRNI) e il trazodone.

Assunti a bassi dosaggi, ma per periodi molto lunghi, essi sono in grado di risolvere la sensibilizzazione centrale (cervello) e periferica (viscerale).
Gli effetti positivi saranno visibili solo dopo 3-4 settimane di cura. All’inizio, in alcuni soggetti, si potranno verificare effetti collaterali sgradevoli (sensazione di testa vuota, stordimento, eccitazione), ma essi sono sempre modesti e transitori.

Se un paziente non tollera uno di questi farmaci, spesso riesce a tollerarne discretamente un altro, per cui bisognerà procedere gradualmente e con diversi tentativi.
Il medico prescrittore deve essere quindi esperto nel maneggiare questi farmaci sia nella scelta della molecola idonea al singolo paziente, sia nel trovare il dosaggio giusto per lui. In questo modo si costruirà una terapia personalizzata che avrà ottimi risultati nel tempo.