Skip to main content

La Sindrome del Vomito Ciclico (CVS)

sindrome del vomito ciclico copertina

Che cos’è la la Sindrome del Vomito Ciclico (CVS) ?

Questa sindrome  non è un’unica malattia, ma piuttosto una specifica modalità di vomito che può essere riscontrata in numerosi casi patologici.
Essa è un disturbo spesso sotto diagnosticato, caratterizzato da episodi ricorrenti di forte nausea e vomito, che richiedono spesso l’ospedalizzazione, intervallati da periodi di benessere anche lunghi.


Questa sindrome fu riconosciuta e descritta nel 1882 da un pediatra inglese, il Dr. Samuel Gee e da allora numerosi studi furono realizzati nei bambini al fine di capirne le cause e trovarne una cura efficace.

Questa sindrome fu riconosciuta e descritta nel 1882 da un pediatra inglese, il Dr. Samuel Gee e da allora numerosi studi furono realizzati nei bambini al fine di capirne le cause e trovarne una cura efficace.

Nel 1933 Wyllie e Schlesinger la definirono “sindrome periodica dell’infanzia”.
Mentre la CVS è stata molto studiata nella popolazione in età pediatrica, la sua presenza negli adulti è stata sottovalutata per molti anni.
Fino al 1988 si è pensato che gli adulti non fossero colpiti da questa sindrome, ma anno dopo anno si cominciò a riconoscere questo quadro clinico anche fra gli adulti.

All’inizio questa sindrome fu classificata come “gastroparesi” o come “gastrite”, ma da poco tempo si è accertato che questa sindrome molto debilitante può manifestarsi in varie fasi della vita, inclusa quella adulta (dai 18 ai 62 anni) e attualmente la grande maggioranza di pazienti adulti che vengono ricoverati in ospedale con nausea e vomito sono affetti da questa sindrome.
Entrambi i sessi ne sono colpiti con una leggera prevalenza per il sesso femminile.

 Quali sono le caratteristiche della storia clinica che fanno sospettare la CVS ?
Numerose e diverse situazioni patologiche provocano un vomito ricorrente. Nella maggior parte dei casi, comunque, la CVS può essere distinta da altre condizioni che causano il vomito per tre caratteristiche principali: Improvvisa e parossistica insorgenza del vomito, ripetizione di episodi assolutamente simili che si accompagnano a pallore e svogliatezza, inframmezzati da periodi di benessere.

Gli episodi di CVS pertanto tendono ad avere le stesse caratteristiche particolari in tutti i pazienti nel tempo.

 Gli eventi si possono schematizzare in 4 fasi

sindrome del vomito ciclico varie

 

  1. L’episodio di vomito in questa sindrome è parossistico (insorgenza improvvisa).
    Molti di questi pazienti stanno bene fino a che insorge improvvisamene una nausea fortissima, che generalmente progredisce subito dopo nel vomito.
    Il paziente inizia a percepire l’arrivo dell’episodio critico. La nausea è di intensità variabile, e lui è ancora in grado di assumere medicine per bocca. Questa fase dura da qualche minuto a qualche ora.
    Nausea e vomito molto spesso iniziano al mattino presto e possono anche svegliare il paziente mentre dorme tranquillo.
  2. Gli episodi di vomito sono stereotipici.
    Questo significa che ogni attacco di vomito è molto simile a quelli precedenti.
    La crisi dura in genere dalle 8 alle 24 ore.
    In alcuni soggetti le crisi possono essere brevi (1 o 2 ore), mentre in altri possono durare anche molti giorni.
    Si verificano numerosi conati di vomito in un’ora.
    In questa fase i pazienti desiderano stare sdraiati, al buio e in silenzio in uno stato di prostrazione e torpore. Possono avere anche dolori addominali.
    In questa fase è quasi impossibile ingerire e trattenere i farmaci per bocca; pertanto, il rischio è che la perdita di molti liquidi porti a disidratazione con la necessità di un ricovero ospedaliero per rimpiazzare endovena i liquidi persi.
    Questi episodi generalmente si risolvono da soli senza che vi sia una motivazione esterna od una spiegazione medica.
  3. Fase di ricupero e ripresa. La nausea diminuisce e termina quando ricompare l’appetito. Si è in grado di mangiare qualcosa e le forze ritornano progressivamente normali.
  4. Fase inter-episodica o intervallo di benessere. In questo periodo, che può durare anche molte settimane o mesi, non si verificano episodi di vomito ed il paziente sta relativamente bene.
    In altri casi, meno fortunati, la crisi sono molto ravvicinate, anche settimanali.

 

sindrome del vomito ciclico

Sfortunatamente moltissimi pazienti con questi sintomi possono soffrire per molti anni senza che venga posta una diagnosi corretta di CVS.
Tuttavia il tratto caratteristico di questi pazienti è quello di presentarsi ripetutamente al Pronto Soccorso alla ricerca di una cura che attenui il vomito, il dolore addominale (spesso presente) e la disidratazione dovuta alla perdita di abbondanti liquidi emessi con il vomito.

La mancata conoscenza dell’esistenza di questa particolare sindrome negli adulti spesso ritarda la diagnosi di CVS e quindi la sua corretta cura.
La diagnosi di comodo più emessa è quella di una gastroenterite virale. Ma una gastroenterite virale senza diarrea non è contemplata ed infine il vomito da virus è di breve durata e non si ripete.
Molte altre malattie organiche si presentano con vomito, ma esse non hanno mai intervalli liberi di completo benessere. Ed è questo il punto che dovrebbe far sospettare fortemente di essere di fronte ad una CVS.

Questo ritardo nella diagnosi varia fra gli 8 ed i 21 anni!!

Poichè la CVS può presentarsi anche in forma frusta o attenuata, in passato essa era stata etichettata come “nausea psicogena” o “nausea e vomito funzionali”, soprattutto quando la crisi si manifesta al mattino e tende a risolversi nel corso della giornata, sempre in assenza di altre cause note.
Quando la CVS tarda ad essere riconosciuta avviene che i periodi di benessere diventino sempre più brevi e invece che quelli di nausea e vomito si succedano più frequentemente fino a non esserci più intervalli fra una crisi e l’altra.

In questi casi una accurata storia clinica può evidenziare la presenza di eventi simili in famiglia e di precedenti episodi di emicrania/cefalea (mal di testa).

Le Cause.

Le cause della CVS non sono ben conosciute. Tuttavia, recentemente si sono fatti molti progressi nella comprensione di questa sindrome e quindi si sono trovati nuovi modalità di cura.

CSV 3

Il meccanismo fisiopatologico di questa sindrome sembra dovuto al fatto che gli agenti stressanti su citati alterano l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, attivando un ormone del sistema nervoso centrale chiamato  CRF: Corticotropin Releasin Factor.
Questo ormone gioca un ruolo importantissimo nel mediare alterazioni del sistema nervoso autonomo (attivazione del sistema simpatico ed inibizione del vago) che influenzano la motilità del tubo digerente. In particolare, esso inibisce potentemente lo svuotamento gastrico. Inoltre, vari stress immunologici, psicologici o fisici possono scatenare gli episodi di vomito. Infine, poiché il livello del CRF è più alto all’alba e nelle prime ore del giorno, questo spiega la predominanza dei sintomi al risveglio mattutino. 

Un’altra ipotesi fisiopatologica si basa sulla presenza di una disfunzione dei mitocondri all’interno della cellula che porta ad un deficit dell’energia cellulare e così contribuisce ulteriormente alla disfunzione del sistema nervoso autonomo.

In sintesi, la CVS sembra dovuta ad uno sbilanciamento del sistema nervoso autonomo simpatico che rende i pazienti più suscettibili a rispondere in modo esagerato agli stimoli al vomito provenienti dal cervello.

Va anche evidenziato che numerose ricerche mediche hanno stabilito che in molti pazienti la CVS è collegata all’emicrania.
L’improvvisa insorgenza delle crisi con la loro risoluzione spontanea è stata osservata nei pazienti con emicrania.
Molti (ma non tutti) i bambini con CVS hanno una storia famigliare di emicrania.
Quando questi bambini crescono, molti vanno incontro a crisi di emicrania.

Infatti, l’emicrania e la CVS hanno molti fattori patogenetici in comune.
Inoltre gli stessi farmaci utilizzati per l’emicrania (triptani) e gli antidepressivi triciclici (TCA) possono essere utili nella CVS.
I questi casi la CVS può anche essere chiamata “emicrania addominale” e/o “epilessia addominale”.

Oltre all’emicrania Nei pazienti adulti vi possono essere altre situazioni associate alla CVS, come i disturbi psichiatrici (ansia e depressione), l’uso cronico di marijuana, il reflusso gastro-esofageo, il colon irritabile ed il diabete.
In caso di diabete, il buon controllo della glicemia è fondamentale per ridurre al minimo le ricadute di CVS nel tempo.

In alcune donne la crisi si può manifestare in concomitanza del ciclo mestruale.

fattori scatenanti:
sono gli stessi nei bambini e negli adulti: lo stress psicologico, l’eccitazione (anche per eventi gradevoli e positivi: vacanze, festini ecc.), le cinetosi (mal d’auto, di mare e di aereo); la carenza di riposo notturno, le infezioni, i digiuni prolungati e le grandi fatiche fisiche.
Sono da incriminare secondariamente anche alcuni cibi, quali la cioccolata, i formaggi, il glutammato di sodio, la caffeina, la liquerizia ed il vino rosso.

Come stabilire la diagnosi di CVS

Non esiste nessun esame di laboratorio che consente una diagnosi di CVS.
L’anamnesi è l’aiuto diagnostico principale.
Comunque sono sufficienti poche analisi quali l’emocromo completo, la glicemia, gli elettroliti, gli enzimi pancreatici, il test di gravidanza, l’esame delle urine, una radiografia diretta dell’addome, una ecografia addominale completa, per escludere patologie organiche importanti alla base della nausea e del vomito.

 

 

La Cura

La cura della CVS si basa soprattutto nell’identificazione ed eliminazione dei fattori stressanti scatenanti, nel prescrivere farmaci che prevengano il ripetersi degli episodi di vomito ed infine il trattamento degli episodi acuti.

Bisogna quindi evitare il più possibile i fattori scatenanti descritti nei paragrafi precedenti.
Eventualmente bisogna smettere il consumo di marijuana

Per la profilassi, cioè per prevenire gli attacchi, i farmaci di prima linea più indicati sono gli antidepressivi triciclici (TCA), in particolare l’amitriptilina a basso dosaggio o in caso di intolleranza a questa, la doxepina.
Nei casi a cui si associ anche l’emicrania l’antagonista degli adrenorecettori –beta (propanolo), oppure l’antagonista dei recettori H1 della serotonina (ciproeptadina) possono essere di utilità.
Nei casi più resistenti nel paziente adulto il Topiramato può essere aggiunto al TCA.
Infine una dose leggera di benzodiazepina (lorazepam) può completare la cura profilattica. L-carnitina e coenzima-Q sono stati anche co-somministrati con buoni risultati. Il trattamento a lungo termine è simile a quello profilattico, con la precauzione di mantenerlo per almeno 12-18 mesi, avendo l’accortezza di scalare il TCA molto lentamente.

La cura degli episodi acuti.
Una volta che la crisi è iniziata è molto difficile bloccarla.
Triptani per inalazione e lorazepam per bocca sono da assumere al minimo segnale di arrivo della crisi.
Una volta partita la crisi, la cura consiste nel prevenire la disidratazione legata alla perdita di liquidi con il vomito profuso, bloccare il vomito ed eliminare il dolore addominale.
Fleboclisi di destrosio al 5-10% con potassio ed antiemetici come la clorpromazina (Largactil) sono di grande aiuto.
Un’aggiunta di Lorazepam 1-3 mg iv ogni 3 ore è certamente efficace a risolvere la crisi.
Da sconsigliare fortemente è l’assunzione di metoclopramide in quanto poco efficace e gravata da importanti effetti secondari.

Il trattamento a lungo termine è simile a quello profilattico, con la precauzione di mantenerlo per almeno 12-18 mesi, avendo l’accortezza di scalare il TCA molto lentamente

CSV 5Chandra Wilson famoso chirurgo della serie Grey’s Anatomy, ha scoperto che la figlia soffre della CVS.

Conclusioni

Lo scopo di questo scritto è di far conoscere che la Sindrome del Vomito Ciclico (CVS) è più frequente di quanto non si pensi sia nel bambino che nell’adulto.

Essa deve essere portata a conoscenza sia del medico di medicina generale che del medico di pronto soccorso.

Più rapidamente la CVS viene riconosciuta, più sollecitamente può essere curata sia nella fase acuta sia con intento profilattico.

I farmaci efficaci esistono e se opportunamente utilizzati possono portare a guarigione o almeno a lunghissimi periodi di benessere.

La cura deve comunque essere personalizzata, cioè la scelta del tipo di farmaco ed il suo dosaggio deve essere modellata sul singolo individuo.

Cannabinoid Hyperemesis Syndrome, ovvero Vomito intenso da cannabinoidi.

vomitociclico 2 2024

La descrizione di questa sindrome merita un discorso separato.

I giovani d’oggi non solo possono essere soggetti alla Sindrome del Vomito Ciclico, ma se fanno uso spesso di mariuana e similari possono incorrere nella suddetta sindrome che ha più o meno le stesse caratteristiche della CVS.

vomitociclico 3 2024

Peculiare (ed utile per la diagnosi) è la necessità di questi soggetti di fare docce o bagni caldi per attenuare il vomito ed il dolore addominale.

Non è ancora conosciuto il motivo per cui questa sindrome non colpisce tutti gli utilizzatori di Cannabis.
Verosimilmente i soggetti colpiti sono anche predisposti a soffrire della Sindrome del Vomito Ciclico.

La modalità di attivazione risiede probabilmente nel malfunzionamento causato dai principi attivi della cannabis di speciali recettori del sistema nervoso chiamati TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloid 1) con conseguente nausea centrale, alterata motilità gastrica e dolore addominale.
I bagni caldi e la capsaicina (principio attivo del peperoncino rosso) in pomata diminuiscono temporaneamente i sintomi attivando (agonismo) i TRPV1.

 

vomito ciclico cannabinoidi

Pertanto, è assolutamente necessario astenersi per sempre da queste sostanze se si vuol uscire dal tunnel.

La cura definitiva e personalizzata sarà poi la medesima prescritta per guarire dalla Sindrome del Vomito Ciclico.

Bibliografia.

  • Badihian N et al. Prophylactic Therapy of Cyclic Vomiting Syndrome in Children: Comparison of Amitriptyline an Cyproeptadine. American J Gastroenerology 2016; 113: 135-140.
  • Li BUK. Managing cyclic vomiting syndrome in children: beyond the guidelines. European J of pediatrics 2018; 177: 1435-1442.
  • Raucci U et al. The Italian Society of Pediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (SIGENP); The Italian Society of Pediatric neurology (SINP).
    Cyclic Vomiting Syndrome in Children. Frontiers inneurology. 2020; 11: Article 583425.
  • Venkatesan Th & al. Guidelines on management of cyclic vomiting syndrome in adults by the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Cyclic Vomiting Syndrome Association. Neurogastroenterology & Motility 2019; 31 (Suppl 2): e
  • Venkatesan Th & al. Role of chronic cannabis use: Cyclic vomiting syndrome vs cannabinoid hyperhemesis syndrome. Neurogastroenterology & Motility 2019; 31 (Suppl 2): e13606.
  • Gottfried J & al. Role of Cannabis and its Derivatives in Gastrointestinal and Hepatic Disease. Gastroenterology 2020. 159: 62-80.
  • Creato il .