I Diverticoli

diverticolitejpgI diverticoli sono delle estroflessioni o tasche della parete del tubo digerente.
Possono formarsi in ogni suo tratto, dall’esofago al colon, ma la loro sede più frequente è il colon.

Il colon, detto anche intestino crasso, è l’ultima parte del tubo digerente che va dall’appendice all’ano.

Ha un percorso quasi a “punto interrogativo” (?), cioè partendo dalla fossa iliaca destra (cieco), risale lungo il fianco destro fino sotto le costole (colon ascendente), passa al di sotto del fegato (flessura epatica), attraversa l’addome da destra a sinistra un po’ sotto lo sterno (colon trasverso), passa sotto le costole a sinistra vicino alla milza (flessura splenica), scende lungo il fianco sinistro (colon discendente e sigma) per poi diventare centrale, passare dietro la vescica urinaria e terminare nell’ano (retto).

 

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La parete del colon è formata da 4 strati con diversa struttura e funzione.
Il più interno è la mucosa, subito sotto vi è la sottomucosa, più esternamente la tonaca muscolare ed infine il più esterno è il rivestimento peritoneale.
I diverticoli si formano quando la mucosa con la sottomucosa protrudono nella cavità addominale dopo essersi fatte strada nei punti in cui vi è un interruzione dello strato della muscolare, situati in corrispondenza dei punti di entrata delle piccole arterie che nutrono di sangue il colon.
Pertanto la parete dei diverticoli è formata solo dalla mucosa e dalla sottomucosa, rivestita dal solo peritoneo; quindi la loro parete è molto sottile e fragile

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Epidemiologia

La Malattia Diverticolare è oggi una delle più comuni condizioni morbose della nostra popolazione.
L’aumento della sua prevalenza è iniziato al tempo della rivoluzione industriale con l’abbandono delle campagne per la vita cittadina con conseguente notevole cambiamento del tipo di alimentazione; vi sono differenze marcate fra le popolazioni occidentali e quelle orientali in quanto ai numeri delle persone colpite.

Queste osservazioni sono alla base dell’ipotesi che la Malattia Diverticolare sia dovuta ad una diminuzione dell’assunzione di fibre con il cibo.
Ingerire poche fibre porta a produrre feci di piccole dimensioni, ad un aumento della pressione all’interno del colon e quindi ad erniazione della mucosa e sottomucosa della aprete del colon attraverso gli strati muscolari del colon vicini ai “vasa recta” cioè le arteriole e le vene che nutrono il colon.
Si sa che questa alterazione della parete del colon è molto frequente nelle popolazioni occidentali e che aumenta con l’età.

Dal 30 al 50 % degli europei e degli americani ne è affetta dopo i 60 anni. Meno colpiti sono gli asiatici ed ancor meno gli africani, questo verosimilmente perché noi abbiamo una dieta povera di frutta e verdura e quindi di fibre, mentre le popolazioni ”povere” mangiano più fibre vegetali.

Infatti una alimentazione povera di fibre produce dei residui fecali asciutti, con poca acqua, duri talvolta come le pietre. Questo richiede delle contrazioni più energiche da parte della muscolatura colica per la loro espulsione e, per le leggi ben note della fisica, la pressione si manifesta soprattutto lateralmente, formando i diverticoli. All’interno di questi possono incunearsi le pietruzze fecali (fecaliti) che sono poi all’origine delle complicanze della malattia diverticolare. Il numero dei diverticoli può variare da 1-2 a centinaia e le loro dimensioni oscillano fra i 3 ed i 10 mm.

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Come si formano i diverticoli

Il colon riceve dall’intestino tenue, attraverso la valvola ileo-ciecale, i residui degli alimenti che sono stati digeriti e non possono essere assorbiti per la nutrizione.
Questi residui sono le feci. Nel cieco le feci sono molto liquide, e mano a mano che transitano verso l’uscita (dall’ano) gran parte dell’acqua che contengono, viene riassorbita dalla parete del colon.
Il colon inoltre per far progredire le feci verso l’esterno agisce come una “pompa”, alternando delle contrazioni e rilasciamenti che avvengono con regolarità e lentezza: questa attività è chiamata peristalsi.

Il colon, come tutti i nostri visceri, deve essere nutrito dal sangue e questo avviene attraverso una ramificazione di piccole arterie che entrano nella sua parete attraverso interruzioni dello strato muscolare circa ogni centimetro.
Come sopraddetto, l’ipotesi più accreditata è che l’alta pressione che si forma nel colon, soprattutto nel sigma, dovuta alle contrazioni muscolari che servono a far avanzare le feci, spinga gli strati di mucosa e sottomucosa ad intrufolarsi nello spazio di entrata delle arteriole nello strato muscolare.

L’ostruzione del diverticolo/i da parte di feci molto compatte ed asciutte porta così ad una stasi delle feci, ad un trauma della mucosa di rivestimento, e all’ischemia (carenza di sangue arterioso).

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Solo il 5-10 % dei soggetti con diverticolosi sviluppa negli anni una diverticolite

Quando uno più fecaliti, cioè le pietruzze di feci dure, si incuneano per troppo tempo nei diverticoli possono insorgere complicanze e quindi si parla di “diverticolite”.
Poiché le feci presenti nel colon contengono moltissimi batteri, il fecalite che si incastra nel diverticolo, che ha una parete sottilissima, può eroderla facendo fuoriuscire dei batteri dal colon al peritoneo, causando così un’infezione. Questa può essere circoscritta e allora si parla di diverticolite non complicata.

Se invece la perforazione è più ampia, con maggiore fuoriuscita di feci e batteri, si può avere un ascesso o addirittura una peritonite (diverticolite acuta complicata).
Se invece il fecalite erode la piccola arteria che è presente in ogni diverticolo, si possono avere dei sanguinamenti importanti che si manifestano con cospicue emorragie, cioè emissione di sangue rosso dal retto.

Come si complicano

La situazione di un colon con diverticoli viene chiamata “diverticolosi”.
Infatti i diverticoli sono quasi sempre spettatori innocenti e determinano sintomi e complicanze in 1 caso ogni circa 1000-10.000 all’anno.
Non vi è nessuna dimostrazione certa che i diverticoli non complicati causino dei sintomi.
E’ un falso mito la credenza popolare che i dolori addominali siano causati dalla diverticolosi cioè da diverticoli non complicati.
Altre situazioni spesso coesistenti quali il “colon irritabile” sono quasi sempre all’origine dei dolori addominali.

La presenza di diverticoli (diverticolosi) viene accertata quasi sempre casualmente, nel corso di una ecografia addominale con sonde ad alta frequenza o di un esame radiologico con bario eseguiti per altre indicazioni.
Anche durante una colonscopia, eseguita per la ricerca preventiva di un tumore del colon-retto, si possono incontrare dei diverticoli di cui il paziente non aveva mai avuto sintomi in precedenza.

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Quando uno più fecaliti, cioè le pietruzze di feci dure, si incuneano per troppo tempo nei diverticoli possono insorgere complicanze e quindi si parla di “diverticolite”.
Poiché le feci presenti nel colon contengono moltissimi batteri, il fecalite che si incastra nel diverticolo, che ha una parete sottilissima, può eroderla facendo fuoriuscire dei batteri dal colon al peritoneo, causando così un’infezione. Questa può essere circoscritta e allora si parla di diverticolite non complicata.

Se invece la perforazione è più ampia, con maggiore fuoriuscita di feci e batteri, si può avere un ascesso o addirittura una peritonite (diverticolite acuta complicata).
Se invece il fecalite erode la piccola arteria che è presente in ogni diverticolo, si possono avere dei sanguinamenti importanti che si manifestano con cospicue emorragie, cioè emissione di sangue rosso dal retto.

La sintomatologia della diverticolite è molto evidente: il dolore, quasi sempre localizzato al fianco sinistro, è molto intenso, vi è febbre elevata con brividi, nausea e vomito (per il risentimento peritoneale), diarrea o sub occlusione intestinale.

Bisogna rivolgersi subito ad un gastroenterologo che ponga la diagnosi di diverticolite, escludendo altre patologie acute dell’addome, quali appendicite, rottura di cisti ovarica, ulcera peptica o morbo di Crohn.
In questi casi la mano del medico che palpa l’addome del paziente rileva sempre una marcata resistenza ed un dolore non solo spingendo, ma anche ritirando la mano dall’addome (segno di Blumberg positivo).

L’ecografia o ancor meglio la TAC sono le metodiche più idonee a confermare il sospetto diagnostico.
Invece la colonscopia è controindicata nella fase acuta dell’infezione, perché l’avanzamento dello strumento e la necessaria insufflazione di aria o CO2 per distendere il viscere, potrebbero peggiorare la perforazione o determinarne altre.

L’ascesso e la perforazione con peritonite richiedono un intervento chirurgico d’urgenza che consiste nel drenare l’infezione e portare temporaneamente all’esterno la parete del colon (colonstomia) per poi procedere successivamente a resezione del tratto di colon affetto da diverticoli al termine dell’infezione.

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Se invece vi è solo una modesta infezione si po’ tenere il paziente a digiuno di cibi solidi, somministrare per via endovenosa liquidi ed antibiotici ed attendere la risoluzione dell’attacco acuto per poi programmare con calma un eventuale intervento chirurgico di rimozione del tratto di colon alterato (colectomia).

Dopo un singolo attacco di diverticolite non sempre è necessario l’intervento di colectomia, ma se gli episodi si ripresentano con una certa frequenza la strada chirurgica è sempre la scelta più opportuna.

Il sanguinamento acuto da un diverticolo può essere un evento drammatico per l’enorme quantità di sangue emessa dal retto.
Esso si verifica spesso senza preavviso, e senza altri segni quali il dolore.
Esso non è conseguenza di una infiammazione batterica del diverticolo o diverticolite, ma è dovuto ad una erosione meccanica dell’arteriola del diverticolo da parte di una pallina di feci dura come la pietra (fecalite).

L’episodio emorragico richiede il ricovero in ambiente ospedaliero e va trattato con liquidi endovena ed eventuali trasfusioni.
Tuttavia l’emorragia si arresta quasi sempre spontaneamente e l’opzione chirurgica è assolutamente l’ultima da prendere in considerazione.
La colonscopia in questi casi non fornisce particolari risultati a causa del sangue abbondante nel colon che impedisce la visionedella parete, anzi essa può essere pericolosa perché avanzare con lo strumento alla cieca può determinare una perforazione di un diverticolo.
In questi casi l’arteriografia o la angio-TAC possono essere le metodiche diagnostiche da preferire.

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La prevenzione del sanguinamento dai diverticoli si basa sugli stessi principi dietetici e comportamentali che si attuano per la prevenzione della diverticolite.

Fattori di Rischio

Una dieta povera di fibre, ricca di carne rossa (ovina, bovina e suina) e ricca di farine molto raffinate è una delle cause principali non solo della formazione ma anche e soprattutto dell’infiammazione dei diverticoli.
Altro importante fattore di rischio è l’obesità, in particolare quella “centrale” (localizzata all’addome).
Alcuni farmaci possono aumentare il rischio di diverticolite soprattutto i FANS (farmaci anti infiammatori non steroidei) e l’aspirina.

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Cosa fare quindi per prevenire il primo e i successivi attacchi di diverticolite ?
Poiché la stitichezza è alla base di tutto, e questa è figlia di una alimentazione errata, bisogna modificare drasticamente la dieta:
• Cercare di svuotare l’intestino tutti i giorni favorendo l’emissione di feci soffici e poco irritanti.
• Fare attività fisica vigorosa (la camminata veloce è quella più consigliata).
• Nessun cibo in particolare favorisce la formazione dei diverticoli o li infiamma.
• Assumere almeno 30 grammi di fibre al giorno (cereali, frutta e verdura). Le fibre, distendendo il colon, riducono la pressione interna che è alla base della formazione dei diverticoli.
• Eventualmente aggiungere all’alimentazione delle sostanze formanti massa soffice come lo psyllium o il macrogol.
Bere molti liquidi (1,5 litri/dì) soprattutto ai pasti per rendere le feci soffici ed acquose.
• Farsi prescrivere dal gastroenterologo dei farmaci per rilassare la muscolatura liscia del colon e quindi diminuire la pressione interna che è la causa della formazione dei diverticoli.
E’ assolutamente falsa la credenza popolare che i semi ed i noccioli di alcuni frutti possano intrappolarsi nei diverticoli e quindi perforarli. Se le feci sono soffici esse entrano ed escono dai diverticoli senza problemi.
Da alcuni studi risulta addirittura che le noci ed i popcorn riducano i rischi di diverticolite (!!).

In conclusione una dieta sana, ricca di frutta e verdura, contribuisce a combattere la stitichezza che è alla base della formazione dei diverticoli e delle loro complicanze.

Farmaci per prevenire la Diverticolite
Secondo alcuni studi certi farmaci possono diminuire il rischio di diverticolite: le statine, i calcio antagonisti, la metformina.
Al contrario nessun studio scientifico serio ha dimostrato l’utilità di una assunzione periodica di antiinfiammatori intestinali come la mesalazina, di antibiotici locali quali la rifaximina e/o di probiotici al fine di prevenire la diverticolite.

Quando Operare I Diverticoli
In caso di diverticolite acuta il ricovero ospedaliero è d’obbligo.
In assenza di peritonite si cercherà di disinfiammare il viscere con il digiuno e la somministrazione di liquidi e antibiotici quali la ciprofloxacina e il metronidazolo.
Risolta l’infiammazione acuta, se l’episodio di diverticolite è il primo, si potrà instaurare un regime dietetico e comportamentale sano ed utile alla prevenzione di ulteriori episodi.
Se invece gli episodi acuti si ripetono ad intervalli brevi bisognerà programmare la resezione del tratto intestinale ammalato.

Strate LL and Morris AM. Epidemiology, Pathophysiology and Treatment of Diverticulitis. Gastroentrology 2019;156:1282-1298.

A cura del Prof. Giancarlo Caletti, Direttore della 2a Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia dell’Università di Bologna presso l’ospedale di Imola. Socio dell’International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD), Milwaukee, USA.

Per una visita specialistica ambulatoriale visita la pagina:  Progetto I disturbi funzionali gastrointestinali

Tags: diverticolite, colon irritabile, nausea

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