I Gastroprotettori (Inibitori della Pompa Protonica, IPP) sono dannosi ?

Parte 2: IPP ed effetti sistemici
Gli IPP sono fra i farmaci più prescritti al mondo fin dalla loro commercializzazione avvenuta alla fine degli anni 1980.Gli IPP sono fra i farmaci più prescritti al mondo fin dalla loro commercializzazione avvenuta alla fine degli anni 1980. Gli IPP bloccano la produzione di acido gastrico inibendo in modo irreversibile lo scambio H+/K+-adenosin-trifosfatasi nelle cellule parietali dello stomaco, che sono quelle che producono l’acido cloridrico.

La loro indicazione principale è il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), delle sue complicanze (esofago di Barrett) e dell’ulcera peptica (UP).La loro indicazione principale è il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE), delle sue complicanze (esofago di Barrett) e dell’ulcera peptica (UP).Le linee guida attuali consentono la loro prescrizione anche come terapia empirica della MRGE nonché la “gastro-protezione” in concomitanza a terapia con aspirina o FANS. Tuttavia gli IPP sono stati anche prescritti in modo improprio per altri sintomi gastrointestinali, quali il dolore addominale, il gonfiore, l’eruttazioni e la dispepsia.Si è anche instaurata la errata consuetudine di prescrivere IPP come “gastro-protezione” in corso di terapia con antibiotici o cortisonici, quando non vi è alcuna base scientifica che questi farmaci danneggino l’apparato digerente. Antibiotici e cortisonici possono causare dispepsia, ma non determinano lesioni parietali gastro-duodenali.

Per anni gli IPP sono stati considerati sicuri, tuttavia recenti articoli scientifici hanno dimostrato vari effetti negativi legati alla loro assunzione per lunghi periodi. Essi sono le fratture ossee, l’infezione da Clostridium Difficile, la polmonite, l’infarto miocardico e perfino l’ictus e la demenza.

Queste osservazioni si basano però prevalentemente su “studi osservazionali”, che non riescono a dimostrare la “consistenza”, cioè la forte associazione IPP-malattia.Queste osservazioni si basano però prevalentemente su “studi osservazionali”, che non riescono a dimostrare la “consistenza”, cioè la forte associazione IPP-malattia. In un recente articolo commissionato dalla American Society of Gastroenterology si analizzano e si ridimensionano questi allarmi: Vaezi MF et al. Complications of Proton Pump Inhibitory Therapy. Gastroenterology 2017; 153: 35-48

Ecco le conclusioni: Quasi tutti gli articoli pubblicati sulle complicanze da IPP sono studi epidemiologici osservazionali che ipotizzano solo associazioni temporali fra assunzione di IPP ed evento malattia. In tal modo questi studi sono portatori di pregiudizi (bias) che portano ad erronee conclusioni sulla causalità.Infatti le persone anziane possono avere un rischio maggiore di complicanze da IPP, tanto quanto lo sono per altri farmaci normalmente assunti. I vecchi sono infatti portatori di altre patologie che determinano l’assunzione di aspirina o di FANS e di molti altri farmaci. Non va dimenticato infine che molte delle patologie citate come conseguenza dell’assunzione di IPP hanno una eziologia multifattoriale.In questi numerosi casi la giusta e necessaria prescrizione di IPP non può essere accusata di una serie di eventi avversi legati al complesso multipatologie+multifarmaci.

Infine il timore di complicanze da IPP non deve portare all’interruzione della loro assunzione, quando appropriata e necessaria, che potrebbe portare a complicanze maggiori rispetto a quelle supposte per gli IPP stessi. Ad esempio l’evento emorragia digestiva da assunzione di aspirina o FANS nella terza età.

• Frattura dell’anca: non confermata la consistenza dell’associazione da studi di alta qualità.
• Osteoporosi: non dimostrata alcuna riduzione della densità minerale ossea.
• Polmonite di comunità: nessuna associazione seriamente dimostrata.
• Peritonite batterica spontanea in cirrotici: non dimostrata da studi prospettici su grandi numeri.
• Infezioni batteriche intestinali (Salmonella e Campylobacter): sono possibili per la contaminazione del tenue a causa della riduzione della difesa naturale dovuta all’acido dello stomaco. Gli IPP sono comunque ritenuti fra i farmaci responsabili della diarrea causata dalla colite microscopica.
• Nefrite interstiziale acuta: rara, ma di rapida insorgenza e dovuta ad idiosincresia agli IPP.
• Anemia: la riduzione dell’acido gastrico comporta un diminuito assorbimento di Vit B12.
• Demenza: Gli IPP, determinando ipocloridria, possono portare ad un deficit di Vit B12. Questo deficit aumenterebbe l’accumulo di beta-amiloide nel cervello, che sembra essere alla base dell’Alzheimer. Questa associazione non è dimostrata, soprattutto in assenza di conforto istopatologico nelle forme legate all’Alzheimer.
• Infarto miocardico: rischio limitato alla inattivazione del clopidogrel da parte degli IPP con conseguente iper coagulazione e formazione di trombi.
• Miopatia: teorica inibizione da parte degli IPP del metabolismo delle statine con conseguente accumulo della dose somministrata e quindi danno muscolare.
  In conclusione: studi più accurati hanno riportato la bilancia a favore degli effetti positivi degli IPP, rispetto a quelli negativi descritti precedentemente.

Tuttavia si sottolinea che troppi pazienti assumono IPP senza una reale necessità, spesso per situazioni o sintomi a cui gli IPP non porteranno alcun beneficio.

Inoltre molti pazienti che assumono gli IPP appropriatamente, li assumono a dosi troppo elevate e per periodi troppo lunghi.

La raccomandazione finale è che i pazienti che hanno una indicazione precisa e consolidata alla terapia con IPP possono continuare ad assumerli, ma alla dose efficace più bassa.