Il Reflusso Ribelle

ovvero La Pirosi (bruciore esofageo) resistente ai farmaci
(nuova versione al 2022-12-31)

Il 1990 segnò un’epoca storica per i pazienti sofferenti di “malattia da reflusso gastroesofageo”.
La commercializzazione dell’Omeprazolo, primo di tanti altri farmaci simili, chiamati inibitori della pompa protonica (PPI), fece tornare a vita normale migliaia di persone sofferenti di terribili bruciori retrosternali con irradiazione fino alla gola, finalmente consentendo loro sonni veramente tranquilli.

Esofagiti con erosioni importanti (diagnosticate all’endoscopia) venivano guarite in poche settimane e soprattutto i sintomi dolorosi si spegnevano poche giorni dopo l’assunzione della prima pillola.
Purtroppo da alcuni anni non è più così.

Gli ambulatori dei gastroenterologi sono oggi meta di pazienti che soffrono di pirosi o bruciori esofagei e/o laringei, il cui esame gastroscopico non ha evidenziato erosioni o infiammazione dell’esofago e che sono in trattamento con prazoli (PPI) ma con scarso o alcun beneficio.
Nei congressi si comincia così a dibattere su la “malattia da reflusso gastro-esofageo resistente ai PPI”.

Nel 2005 durante il Congresso Mondiale di Gastroenterologia, tenutosi a Montreal, si definì così la “malattia da reflusso gastroesofageo” (GERD= GastroEsophagealRefluxDisease): “una condizione che si sviluppa quando il materiale refluito dallo stomaco nell’esofago causa sintomi fastidiosi e/o complicazioni”.
Quali sintomi siano da considerare fastidiosi fu lasciato alla discrezione del paziente.

La classificazione di Montreal divise la malattia in GERD con sintomi esofagei e GERD con sintomi extraesofagei, e suddivide a sua volta la sindrome esofagea come quella che si manifesta con lesioni esofagee endoscopicamente visibili, quali erosioni, stenosi, o metaplasia di Barrett e quella senza segni endoscopici, ma solo con sintomi riferibili a quella zona del corpo.

Pertanto i pazienti sofferenti di pirosi, senza segni patologici all’endoscopia e che non rispondono completamente ai PPI sono classificati come affetti da “malattia da reflusso gastro esofageo non erosiva (NERD= NonErosiveRefluxDisease).

La Diagnosi Differenziale
La domanda che ci si pone allora è: questi pazienti soffrono di sintomi collegati ad un reflusso gastro-esofageo?
Ci sono molte e diverse ipotesi diagnostiche da considerare:

1.  Il reflusso c’è ed è di natura acida.
   La prima osservazione è che il PPI venga assunto ad una dose insufficiente e/o all’ora sbagliata.
   Il PPI va assunto al mattino mezz’ora prima di colazione e nei casi resistenti la dose va rinforzata con un’altra assunzione mezz’ora prima della cena serale per proteggere la notte.
   La dose unica da assumere al mattino, come si prescriveva 20 anni fa, oggi non è più sufficiente.
   Inoltre si raccomanda l’assunzione del PPI a digiuno e poi di ingerire un pasto.
   Infatti il prazolo non funziona sia che si rimanga a digiuno dopo la sua assunzione, sia che lo si assuma a stomaco pieno.
   Quindi bisogna non assumerlo mai a tarda sera come si usava fare con la ranitidina e gli altri antagonisti dei recettori H2.
   
   Alcuni soggetti metabolizzano il PPI molto rapidamente, con la conseguenza che in circolazione vi è una insufficiente quantità di farmaco utile a ridurre la produzione di acido.
   In rari casi vi è una produzione di acido eccessiva e ciò è dovuto ad un tumore delle cellule endocrine che producono la Gastrina (ormone che stimola nello stomaco la produzione di acido) che si chiama Sindrome di Zollinger-Ellison.
   In altri casi la barriera antireflusso fra stomaco ed esofago è distrutta sia per un’ernia hiatale di grandi dimensioni o per una mancanza di contrazione dello sfintere esofageo inferiore a causa di cibi e/o farmaci che indeboliscono questa barriera muscolare (cioccolata, caffè, alcol, menta piperita, anticolinergici, benzodiazepine, estrogeni, nitroglicerina, calcio antagonisti).
   infine vi possono essere dei rilasciamenti inappropriati dello sfintere esofageo inferiore (LES) che non sono controllabili dai PPI.
   
   
2.  In secondo luogo il reflusso c’è ma non è acido, per esempio nello stomaco refluisce bile dal duodeno e quindi si parla di reflusso duodeno-gastro-esofageo.
   In questi casi i PPI non funzionano in quanto riducono solo l’acidità che non è la responsabile dei sintomi, ma non hanno effetto sulla bile.
   
   

3.  Nel terzo caso vi è un modestissimo reflusso di sostanza leggermente acida o alcalina che però induce i sintomi dolorosi in un “esofago ipersensibile”.

4. Nel caso in cui non si riescano ad identificare alterazioni anatomico/strutturali, di motilità o infiammatorie, si parla di una nuova e poco nota patologia detta “pirosi funzionale” o “esofago ipersensibile”.

Poiché in questi casi l’endoscopia non evidenzia lesioni della superficie mucosa dell’esofago, la metodica diagnostica oggi più accreditata è l’impedenzio pH metria endoluminale.
Questa consiste in una sonda sottile posizionata nell’esofago attraverso il naso, che collegata ad una centralina esterna, riesce ad identificare se vi è un reflusso in esofago anche minimo, se esso è liquido o gassoso, e se è acido (anche debolmente) o alcalino.

La sensibilità della parete dell’esofago
Fra le cellule di epitelio che rivestono l’interno della parete esofagea sono posizionate numerosissime terminazioni nervose che con i loro recettori trasmettono al cervello modifiche di pressione (barocettori sensibilissimi) e/o di composizione chimica (chemocettori) del contenuto del viscere.

Alcuni pazienti con pirosi funzionale possono avere una sensibilizzazione di questi recettori che spiega così l’insorgenza di questi sintomi.
Infatti la stimolazione di questi meccanocettori esofagei può scatenare un riflesso vagale locale che comporta tosse, broncospasmo o altri sintomi extraesofagei.
All’origine di questa ipersensibilità della parete mucosa esofagea vi può essere un indebolimento della funzione di barriera che essa esercita nei confronti delle sostanze più o meno irritanti che transitano nel lume del viscere esofageo.

Una esposizione prolungata della superficie mucosa all’acido o alla bile o ad altre sostanze iperosmolari può rendere lasse le giunzioni fra una cellula e l’altra consentendo così a piccole quantità di irritanti di raggiungere e sensibilizzare le terminazioni nervose e far partire lo stimolo doloroso anche in presenza di una parete apparentemente sana.
E’ per questo che si sconsiglia di ingerire cibi particolarmente piccanti, alcol e si raccomanda di non fumare.

Va infine ricordato che ogni sensazione periferica dolorosa viene elaborata a livello del cervello.
Nel caso in cui sussistano situazioni di disturbo psicologico o di stress intenso può succedere che la modulazione della sensazione periferica sia insufficiente e così si percepisca come sintomo doloroso una sensazione in altri momenti poco o nulla considerata.
Si parla in questi casi non solo di “pirosi funzionali” o di “esofago ipersensibile” ma anche di “esofago ipervigilante”.

La Cura
E’ assodato che aumentare la dose dei prazoli (PPI) dopo aver assunto la dose massima al mattino e prima di cena (esempio Rabeprazolo 20mg+20mg, Pantoprazolo 40mg+40mg, Esomeprazolo 40mg+40mg, ecc) non è di alcuna utilità.
Anche l’aggiunta di 300 mg di Ranitidina al momento di coricarsi non sembra avere alcun effetto duraturo e pertanto non è da raccomandare.
Alla dose ottimali di Ppi può essere aggiunto un procinetico (Domperidone , Levosulpiride, Eritromicina) utile ad ottenere un migliore svuotamento gastrico e quindi a ridurre al massimo il reflusso di qualunque entità e tipologia.

Nel caso in cui si sospetti un reflusso biliare cioè duodeno-gastro-esofageo, può essere utile a livello empirico aggiungere una sostanza legante i sali biliari (colestiramina, colesavelam).
Il Baclofen, agonista dei recettori GABA B, inibisce i rilassamenti inappropriati dello sfintere esofageo inferiore (LES).
Esso ha in teoria il vantaggio di inibire ogni tipo di reflusso, acido, non acido, e misto.
In aggiunta ai PPI può portare a significativi miglioramenti.

Purtroppo è mal tollerato dai pazienti in quanto può provocare effetti collaterali quali stordimento, nausea, vomito e sonnolenza.
I migliori risultati si ottengono con l’assunzione di farmaci che agiscono a livello del sistema nervoso centrale, in particolare gli antidepressivi, che modulano la sensibilità dolorifica proveniente dalla periferia del corpo.
Se somministrati a basse dosi (per evitare gli effetti collaterali ben noti) e per periodi piuttosto lunghi, essi riescono in molti casi a risolvere definitivamente il problema.
In conclusione i pazienti che soffrono di pirosi o bruciori riferibili all’esofago e/o di un dolore toracico (che non sia di origine cardiaca) che non migliorano dopo un ciclo di PPI assunti nelle dosi e nei tempi ottimali, debbono affidarsi ad uno specialista gastroenterologo esperto in questo settore dei disturbi funzionali gastrointestinali, per confezionare insieme a lui una terapia personalizzata, che come un vestito di sartoria, si adatti alle particolari esigenze di quel particolare paziente.

CONSIGLI DIETETICO COMPORTAMENTALI PER PAZIENTI AFFETTI DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO

I cambiamenti fisiologici che avvengono durante il sonno, rendono l’esofago più suscettibile ai danni causati dal reflusso acido.
Importanti meccanismi naturali di pulizia dell’esofago dall’acido presente, come la peristalsi primaria, la secrezione salivare e la peristalsi secondaria, sono inibiti durante il sonno.
Il reflusso notturno è associato a complicanze esofagee quali l’esofagite erosiva, le stenosi peptiche, il fenomeno di Barrett, e persino l’adenocarcinoma.

E’ importante sapere:

• L’assunzione di PPI (“gastroprotettori”) è molto efficace per i sintomi sofferti durante il giorno, ma è di utilità limitata per risovere i sintomi notturni.
• Il PPI va assunto a stomaco vuoto: 1 ora prima di colazione ed 1 ora prima di cena.
• L’assunzione di H2RA (ranitidina, famotidina) 1 ora prima di coricarsi in aggiunta al “gastroprotettore” non sembra essere di dimostrata efficacia.
• Meglio assumere 2 bustine di magraldato al momento di coricarsi.
• Non assumere sonniferi ipnotici, aspirina ed altri antidolorifici eccetto la Tachipirina

Modificare gli stili di vita:

Evitare cibi, bevande e farmaci che possono indebolire l’azione del muscolo dello sfintere esofageo inferiore od irritare la mucosa dell’esofago, quali:

• Preparare porzioni di cibo ridotte
• Cibi fritti o molto grassi (burro, panna, formaggi grassi, ecc)
• Cioccolata
• Menta (es. cioccolatini alla menta)
• Acool
• Caffè
• Bevande gassate
• Agrumi o succhi di agrumi (arance, pompelmo, limoni)
• Salsa di pomodoro
• Ketchup e Mostarda
• Aceto
• Andare a coricarsi almeno tre ore dopo aver mangiato
• Dormire coricati sul lato sinistro.
• Alzare la testata del letto di circa 10 centimetri
• Dimagrire di qualche kilo se in sovrappeso
• Smettere di fumare od almeno diminuire drasticamente. Il fumo di sigaretta diminuisce l’azione contrattile del muscolo dello sfintere esofageo inferiore
• Non fare esercizi di ginnastica che contraggano i muscoli addominali
• Non sollevare pesi eccessivi
• Non portare cinture od abiti troppo stretti in vita

A cura del Prof. Giancarlo Caletti, Direttore della 2a Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia dell’Università di Bologna presso l’ospedale di Imola. Socio dell’International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD), Milwaukee, USA.

Per una visita specialistica ambulatoriale visita la pagina:  Progetto I disturbi funzionali gastrointestinali