Il Vomito Ciclico

La Sindrome del Vomito Ciclico (CVS) è un disturbo caratterizzato da episodi ricorrenti di forte nausea e vomito, intervallati da periodi di benessere anche lunghi.
Questa sindrome fu descritta nel 1882 da un pediatra inglese, il Dr. Samuel Gee e da allora numerosi studi furono realizzati nei bambini al fine di capirne le cause e trovare una cura efficace

Purtroppo la sua presenza negli adulti è stata sottovalutata fino alla fine degli anni 80.
Prima di allora questa sindrome veniva classificata come “gastroparesi” o come “gastrite”, ma da poco tempo si è accertato che questa sindrome molto debilitante può manifestarsi in varie fasi della vita, inclusa quella adulta (dai 18 ai 62 anni) e si è rilevato che la grande maggioranza di pazienti adulti che vengono ricoverati attualmente in ospedale con nausea e vomito sono affetti da CVS.
Entrambi i sessi ne sono colpiti con una leggera prevalenza per il sesso femminile.

Gli episodi di CVS tendono ad avere le stesse caratteristiche particolari in tutti i pazienti nel tempo.
Essi sono caratterizzati da 4 fasi:

1. Fase inter-episodica o intervallo di benessere. In questo periodo, che può durare anche molte settimane o mesi, non si verificano episodi di vomito ed il paziente sta relativamente bene.
2. Fase Prodromica o pre-vomito. Il paziente inizia a percepire l’arrivo dell’episodio critico. La nausea è di intensità variabile, ed egli è ancora in grado di assumere medicine per bocca. Questa fase dura da qualche minuto a qualche ora.
3. Fase del vomito. Le crisi avvengono spesso nelle prime ore del mattino,.
   La nausea ed il vomito son intensi e persistenti e possono essere talmente importanti da invalidare ogni attività del soggetto, anche le più semplici.
   Altri sintomi sono spesso associati all’episodio acuto, quali le vertigini, l’intenso pallore della cute, la mancanza di energia, il dolore addominale e soprattutto la cefalea.
   Questa fase può durare da alcune ore ad alcuni giorni.
   In questa fase è quasi impossibile ingerire e trattenere i farmaci per bocca.
4. Fase di ricupero e ripresa. La nausea diminuisce e termina quando ricompare l’appetito. Si è in grado di mangiare qualcosa e le forze ritornano progressivamente normali.

Le modalità tipiche ed egualmente ricorrenti con cui si presentano le crisi, cioè alternando periodi di benessere a quelli di crisi, sono di grande aiuto per il medico nel distinguere questa sindrome da altre patologie gastrointestinali.
La frequenza delle crisi è variabile, da alcune volte all’anno a più volte al mese e negli anni le crisi tendono a ravvicinarsi sempre di più fino ad annullare gli intervalli di benessere.

Sfortunatamente moltissimi pazienti con questi sintomi possono soffrirne per molti anni, senza che venga posta una diagnosi corretta di CVS.
Tuttavia il tratto caratteristico di questi pazienti è quello di presentarsi ripetutamente al Pronto Soccorso alla ricerca di una cura che attenui il vomito, il dolore addominale (spesso presente) e la disidratazione dovuta alla perdita di abbondanti liquidi emessi con il vomito.
La mancata conoscenza dell’esistenza di questa particolare sindrome negli adulti spesso ne ritarda la diagnosi e quindi la sua corretta cura.
Questo ritardo può variare fra gli 8 ed i 21 anni!!
Poiché la CVS può presentarsi anche in forma frusta o attenuata, in passato essa era stata etichettata come “nausea psicogena” o “nausea e vomito funzionali”, soprattutto quando la crisi si manifesta al mattino e tende a risolversi nel corso della giornata, sempre in assenza di altre cause note

I Sintomi.

Quelli principali e caratteristici, come appena scritto, sono la forte nausea ed il vomito ripetuto.
A differenza di altre patologie gastrointestinali, il vomito non risolve o attenua la nausea.
Dopo che lo stomaco si è svuotato del suo contenuto, i pazienti possono continuare ad avere conati di vomito, senza emissione di liquidi, cioè “a secco”.
Frequentemente i soggetti colpiti desiderano bere dell’acqua per diluire il sapore della bile in bocca e indurre nuovamente il vomito, nell’intento di ridurre così la nausea.
Questo comportamento non deve far confondere le idee su di una causa psicogena.
Nel tentativo di alleviare la nausea, negli adulti soprattutto, c’è anche la necessità di prendere bagni o docce caldissime, fino ad ustionarsi la pelle!
Nei giorni di crisi vi è una perdita quasi completa dell’appetito con conseguente importante calo del peso corporeo.
Alcuni soggetti possono manifestare anche i sintomi neurologici tipici dell’attacco emicranico, che comprendono oltre alla cefalea un aumento della sensibilità alla luce (fotofobia), ai rumori (sonofobia) e senso di testa vuota o vertigini.

Molti pazienti riescono ad identificare un evento che ha scatenato la crisi.
I fattori scatenanti sono gli stessi nei bambini che negli adulti:
lo stress psicologico, l’eccitazione (anche per eventi positivi), le cinetosi (mal d’auto, di mare e di aereo); la carenza di sonno, le infezioni, i digiuni prolungati, le grandi fatiche fisiche ed addirittura l’arrivo di una perturbazione atmosferica.
In alcune donne la crisi si può manifestare in concomitanza del ciclo mestruale (CVS catameniale).
Sono da incriminare anche alcuni cibi, quali la cioccolata, i formaggi, il glutammato di sodio, la caffeina, la liquerizia ed il vino rosso.
Comunque, moltissimi di questi soggetti sono predisposti all’ansia o agli attacchi di panico.

Le Cause.

Sebbene la nausea ed il vomito, cioè un disturbo gastrointestinale, siano le caratteristiche principali di questa sindrome, la ricerca ha stabilito che il principale organo interessato è il sistema nervoso, sia quello centrale (il cervello) che i nervi periferici.
Si sa da tempo che le cellule nervose, i neuroni, sono più numerosi nell’addome che nella testa, quindi i sintomi di questo disturbo sono la conseguenza di alterazioni della normale attività di interrelazione e scambio fra i neuroni del cervello e quelli del tubo digerente (disordine del rapporto cervello-intestino).

Le cause della CVS non sono ben conosciute. Tuttavia, recentemente si sono fatti molti progressi nella comprensione di questa sindrome e quindi si sono trovate nuove modalità di cura.
Il punto di partenza è che si è riscontrata una forte relazione fra CVS e l’emicrania; molti studiosi pertanto teorizzano che la CVS sia una variante dell’emicrania.
La CVS è stata così definita “emicrania addominale”. Essa è una variante dell’emicrania classica nella quale predominano sintomi ricorrenti di dolori addominali. Il vomito può o non può associarsi a questa variante.

Un difetto nei canali intracellulari per il trasporto degli ioni sodio (channellopaties) è una causa frequente dell’emicrania e questo problema è stato rilevato recentemente anche nell’emicrania addominale e nella CVS.

La disfunzione del sistema nervoso autonomo.
Il sistema nervoso autonomo è il sistema che controlla e regola moltissime funzioni del corpo al di fuori della nostra volontà: il battito del cuore, la pressione del sangue, la sudorazione, la produzione e il rilascio di certi ormoni ed il controllo dell’intestino e della vescica.
Infatti, disturbi delle funzioni del sistema nervoso autonomo sono frequenti durante le crisi: febbre, pallore, tachicardia, rialzo pressorio e ritenzione urinaria.
Lo stesso vomito è un disturbo del sistema nervoso autonomo.

Alterazioni della motilità.
Il termine scientifico dismotilità significa una alterazione dei movimenti del tratto gastrointestinale, sia che essi siano troppo veloce, che troppo lenti o vadano nella direzione inversa o sbagliata.
Durante gli attacchi di CVS la motilità dell’apparato digerente è anormale.
Diversi tipi di dismotilità coesistono nelle persone con CVS: il reflusso gastroesofageo, la gastroparesi, l’intestino irritabile con diarrea, stipsi e gonfiore. La nausea stessa è un componente importante della dismotilità.

Cause accessorie.
ansia, depressione, disturbo dell’attenzione e iperattività (ADHD), convulsioni, spettro autistico, disturbi dell’apprendimento possono coesistere alla classica CVS.

Il meccanismo fisiopatologico di questa sindrome sembra dovuto al fatto che gli agenti stressanti su citati attivano un ormone del sistema nervoso centrale chiamato CRF: Corticotropin Releasing Factor. Questo gioca un ruolo importantissimo nel mediare le alterazioni del sistema nervoso autonomo (attivazione del sistema simpatico ed inibizione del vago) che influenzano la motilità del tubo digerente. In particolare, esso inibisce potentemente lo svuotamento gastrico.
Inoltre vari stress immunologici, psicologici o fisici possono scatenare gli episodi di vomito. Infine, poiché il livello del CRF è più alto nelle prime ore del giorno, questo spiega la predominanza dei sintomi al risveglio mattutino.

In particolare, l’emicrania e la CVS hanno molti fattori patogenetici in comune.
Gli stessi farmaci utilizzati per l’emicrania (triptani) e gli antidepressivi triciclici (TCA) possono essere utili nella CVS. I questi casi la CVS può anche essere chiamata “emicrania addominale” e/o “epilessia addominale”.
In caso di diabete, il buon controllo della glicemia è fondamentale per ridurre al minimo le ricadute di CVS nel tempo.

In sintesi, la CVS sembra essere dovuta ad uno sbilanciamento del sistema nervoso autonomo simpatico a scapito del vago, che rende i pazienti più suscettibili a rispondere in modo esagerato agli stimoli al vomito, provenienti dal cervello.

Un’altra ipotesi fisiopatologica interessante si basa sulla presenza di una disfunzione dei mitocondri all’interno della cellula nervosa. Questo fatto comporta un deficit dell’energia cellulare e così contribuisce ulteriormente alla disfunzione del sistema nervoso autonomo.
I mitocondri, infatti, provvedono a dare potenza ed energia alle cellule. I muscoli e le cellule nervose sono molto avidi di energia; pertanto, un calo dell’apporto energetico durante lo stress influisce notevolmente sulla funzione nervosa, soprattutto dei nervi del sistema nervoso autonomo che è proprio quello che controlla l’apparato digerente.
le cause più frequenti del calo dell’apporto energetico sono: la febbre, le malattie, le alte temperature ambientali, l’eccitazione e l’esercizio fisico eccessivo.

Un’altra ipotesi eziopatogenetica è quella di una eccessiva risposta allo stress.
Ciò comporterebbe un aumento del rilascio del Cortico-Tropin-Releasing-Factor da parte dell’ipotalamo.
Infatti il CRF è un ormone dello stress che stimola la corteccia surrenalica che è la sede anatomica del corpo dedicata a rispondere agli stress.

Test diagnostici.
Non esiste nessun esame di laboratorio che consente una diagnosi di CVS.

L’anamnesi è l’aiuto diagnostico principale.
Normalmente sono sufficienti poche analisi quali l’emocromo completo, la glicemia, gli elettroliti, gli enzimi pancreatici, il test di gravidanza, l’esame delle urine e una radiografia diretta dell’addome, una ecografia addominale completa, per escludere patologie organiche importanti alla base della nausea e del vomito.

La Cura

La cura della CVS si basa soprattutto nell’identificazione ed eliminazione dei fattori stressanti scatenanti, nel prescrivere farmaci che prevengano il ripetersi degli episodi di vomito ed infine il trattamento degli episodi acuti.

Bisogna quindi evitare fattori scatenanti come gli stress emotivi, le condizioni che causano un calo di energia (dormire poco, il digiuno, le infezioni).
Eventualmente bisogna smettere il consumo di marijuana, evitare i cibi scatenanti già citati.
Per la profilassi, cioè per prevenire gli attacchi, i farmaci di prima linea più indicati sono gli antidepressivi triciclici (TCA), in particolare l’amitriptilina a basso dosaggio o in caso di intolleranza a questa, la doxepina.
Nei casi a cui si associ anche l’emicrania, l’antagonista degli adrenorecettori –beta (propanolo), oppure l’antagonista dei recettori H1 della serotonina (ciproeptadina) possono essere di utilità.
Per ovviare alla criticità dei mitocondri sono stati anche somministrati in contemporanea con buoni risultati, L-carnitina e coenzima-Q.
Nei casi più resistenti il topiramato alla dose di 20-100 mg al dì può essere aggiunto al TCA.
Infine una dose leggera di benzodiazepina (lorazepam, 1 mg>4 volte al dì) può completare la cura profilattica.

Per bloccare l’inizio della crisi: la somministrazione di triptani per via nasale o sottocute, il lorazepam per bocca e le supposte di proclorperazina si sono dimostrate efficaci in moltissimi casi.

La cura degli episodi acuti consiste nel prevenire la disidratazione legata alla perdita di liquidi dovuta al vomito profuso, bloccare il vomito ed eliminare il dolore addominale.
Fleboclisi di destrosio al 5-10% con potassio ed antiemetici come la prometazina, la clorpomazina sono di grande aiuto. Un’aggiunta di lorazepam 1-3 mg iv ogni 3 ore è certamente efficace a risolvere la crisi.

Il trattamento a lungo termine è simile a quello profilattico, con la precauzione di mantenerlo per almeno 12-18 mesi, avendo l’accortezza di scalare il TCA molto lentamente.

Chandra Wilson famoso chirurgo della serie Grey’s Anatomy, foto a destra, ha scoperto che la figlia soffre della CVS.

Conclusioni

la Sindrome del Vomito Ciclico (CVS) è più frequente di quanto non si pensi sia nel bambino che nell’adulto ed essa deve essere tenuta sempre ben presente sia dal medico di medicina generale che dal medico di pronto soccorso.
Più rapidamente la CVS viene riconosciuta, più sollecitamente può essere curata sia nella fase acuta sia con intento preventivo.

I farmaci efficaci esistono e se opportunamente utilizzati possono portare a guarigione o almeno a lunghissimi periodi di benessere.