I Diverticoli Pregiudizi Leggende e Verità

Edizione Aggiornata 2023

I diverticoli sono delle piccole estroflessioni o tasche della parete del tubo digerente. Possono formarsi in ogni suo tratto, dall’esofago al colon, ma la loro sede più frequente è il colon.
Il colon, detto anche intestino crasso, è l’ultima parte del tubo digerente che va dall’appendice all’ano.

Ha un percorso quasi a “punto interrogativo” (?), cioè partendo dalla fossa iliaca destra (cieco), risale lungo il fianco destro fino sotto le costole (colon ascendente), passa al di sotto del fegato (flessura epatica), attraversa l’addome da destra a sinistra un po’ sotto lo sterno (colon trasverso), passa sotto le costole a sinistra vicino alla milza (flessura splenica), scende lungo il fianco sinistro (colon discendente e sigma) per poi diventare centrale, passare dietro la vescica urinaria e terminare nell’ano (retto).

Il colon riceve dall’intestino tenue, attraverso la valvola ileo-ciecale, i residui degli alimenti che sono stati digeriti e che debbono essere eliminati.

Questi residui sono le feci. Nel cieco le feci sono molto liquide, e mano a mano che transitano verso l’uscita (dall’ano) gran parte dell’acqua che contengono, viene riassorbita dalla parete del colon.

Il colon, per far progredire le feci verso l’esterno agisce come una “pompa”, alternando contrazioni e rilasciamenti che avvengono con regolarità e lentezza: questa attività è chiamata peristalsi.

Il colon, come tutti i nostri visceri, deve essere nutrito dal sangue e questo avviene attraverso una ramificazione di piccole arterie che entrano nella sua parete attraverso interruzioni dello strato muscolare, circa ad ogni centimetro.

La parete del colon è formata da 4 strati. Il più interno è la mucosa, subito sotto vi è la sottomucosa, più esternamente la tonaca muscolare ed infine il più esterno è il rivestimento peritoneale.

I diverticoli si formano quando la mucosa e la sottomucosa protrudono nella cavità addominale dopo essersi fatte strada nei punti situati in corrispondenza dei luoghi di entrata delle piccole arterie che portano sangue al colon.

Pertanto la parete dei diverticoli è formata solo dalla mucosa e dalla sottomucosa, rivestita dal solo peritoneo; quindi la loro parete è molto sottile e fragile.

 Altre situazioni spesso coesistenti quali il “colon irritabile” sono quasi sempre all’origine dei dolori addominali.

Questo è confermato dal fatto che i soggetti portatori di diverticoli sono numerosissimi, mentre le persone con dolori addominali localizzati al fianco sinistro sono molte di meno.

Diverticolosi e Diverticolite

I diverticoli sono quasi sempre spettatori innocenti e determinano sintomi e complicanze in 1 caso ogni circa 1000-10.000 soggetti all’anno.
Se all’interno dei diverticoli si incuneano e ristagnano delle palline di feci dure e compatte (fecaliti), queste sono la causa delle complicanze della diverticolosi.

Poiché le feci contengono moltissimi batteri o microbi, se il fecalite erode o perfora la parete sottilissima del diverticolo, ci sarà una fuoriuscita di batteri dal colon al peritoneo, causando così un’infezione.
L’infezione di un diverticolo si chiama diverticolite. Questa è un’evenienza seria in quanto può portare a problemi gravi.

Se essa è circoscritta, si tratta di diverticolite non complicata.
Se invece la perforazione è più ampia, con maggiore fuoriuscita di feci e batteri, si può avere un ascesso o addirittura una peritonite (diverticolite acuta complicata).

Tuttavia solo il 5-10 % dei soggetti con diverticolosi sviluppa negli anni una diverticolite.

La sintomatologia della diverticolite è molto evidente:
il dolore, quasi sempre localizzato al fianco sinistro, è molto intenso, vi è febbre elevata con brividi, nausea e vomito (per il risentimento peritoneale), diarrea o sub occlusione intestinale.
In tal caso bisogna rivolgersi subito ad un gastroenterologo che ponga la diagnosi di diverticolite, escludendo altre patologie acute dell’addome, quali appendicite, rottura di cisti ovarica, ulcera peptica o morbo di Crohn.

In questi pazienti la mano del medico, che palpa l’addome del paziente, rileva sempre una marcata resistenza ed un dolore non solo spingendo, ma anche ritirando la mano dall’addome (segno di Blumberg positivo).

L’ecografia o ancor meglio la TAC sono le metodiche più idonee a confermare il sospetto diagnostico di diverticolite.

La colonscopia al contrario è controindicata nella fase acuta dell’infezione, perché l’avanzamento dello strumento e la necessaria insufflazione di aria o CO2 per distendere il viscere, potrebbero peggiorare la perforazione o determinarne altre.

L’ascesso e la perforazione con peritonite richiedono un intervento chirurgico d’urgenza che consiste nel drenare l’infezione e portare temporaneamente all’esterno la parete del colon (colonstomia) per poi procedere successivamente a resezione del tratto di colon affetto da diverticoli al termine dell’infezione.

Se invece vi è solo una modesta infezione si puo’ tenere il paziente a digiuno, somministrare per via endovenosa liquidi ed antibiotici ed attendere la risoluzione dell’attacco acuto per poi programmare con calma un eventuale intervento chirurgico di rimozione del tratto di colon affetto dai diverticoli (colectomia).

Dopo un singolo attacco di diverticolite non sempre è necessario l’intervento di colectomia, ma se gli episodi si ripresentano con una certa frequenza la strada chirurgica è sempre la scelta più opportuna.

Il sanguinamento acuto da un diverticolo può essere un evento drammatico per l’enorme quantità di sangue emessa dal retto.

Esso si verifica spesso senza preavviso, e senza dolore.
Esso non è conseguenza di una infiammazione batterica del diverticolo o diverticolite, ma è dovuto ad una erosione meccanica dell’arteriola del diverticolo da parte di una pallina di feci dura come la pietra (fecalite).

L’episodio emorragico richiede il ricovero in ambiente ospedaliero e va trattato con liquidi endovena ed eventuali trasfusioni.
Tuttavia l’emorragia si arresta quasi sempre spontaneamente e l’opzione chirurgica è assolutamente l’ultima da prendere in considerazione.

Anche in queste evenienze la colonscopia non fornisce particolari risultati a causa del sangue abbondante nel colon che impedisce la visione della parete.
Anzi essa può essere pericolosa perché avanzare con lo strumento alla cieca può determinare una perforazione di un diverticolo.
In questi casi l’angio-TAC può essere la metodica diagnostica da preferire.

Fattori di Rischio

Alcuni farmaci possono aumentare il rischio di diverticolite soprattutto i FANS (farmaci anti infiammatori non steroidei) e l’aspirina.

Prevenire gli attacchi di diverticolite.

Poiché la stitichezza è alla base di tutto, e questa è figlia di una alimentazione errata, bisogna modificare drasticamente la dieta:

• Cercare di svuotare l’intestino tutti i giorni favorendo l’emissione di feci soffici e poco irritanti.
• Fare attività fisica vigorosa (la camminata veloce è quella più consigliata).
• Nessun cibo in particolare favorisce la formazione dei diverticoli o li infiamma.
• Assumere almeno 30 grammi di fibre al giorno (cereali, frutta e verdura). Le fibre, distendendo il colon, riducono la pressione interna che è la causa principale della formazione dei diverticoli.
• Eventualmente aggiungere all’alimentazione delle sostanze formanti massa soffice come lo psyllium o il macrogol.
• Bere molti liquidi (1,5 litri/dì) soprattutto durante i pasti, per rendere le feci soffici ed acquose.
• Farsi prescrivere dal gastroenterologo dei farmaci per rilassare la muscolatura liscia del colon e quindi diminuire la pressione interna che è anch’essa una causa della formazione dei diverticoli.
• E’ assolutamente falsa la leggenda popolare che i semi ed i noccioli di alcuni frutti possano intrappolarsi nei diverticoli e quindi perforarli.
  Se le feci sono soffici, esse entrano ed escono dai diverticoli senza problemi.
  Da alcuni studi risulta addirittura che le noci ed i popcorn riducano i rischi di diverticolite (!!).
• Farmaci per prevenire la Diverticolite.
  Certi farmaci possono diminuire il rischio di diverticolite: le statine, i calcio antagonisti, la metformina.
  Al contrario nessun studio scientifico serio ha dimostrato l’utilità di una assunzione periodica di antiinfiammatori intestinali come la mesalazina, di antibiotici locali quali la rifaximina e/o di probiotici per prevenire la diverticolite.

Quando Operare I Diverticoli
In caso di diverticolite acuta il ricovero ospedaliero è d’obbligo.
In assenza di peritonite si cercherà di disinfiammare il viscere con il digiuno e la somministrazione di liquidi e antibiotici quali la ciprofloxacina e il metronidazolo.
Risolta l’infiammazione acuta, si potrà instaurare un regime dietetico e comportamentale sano ed utile alla prevenzione di ulteriori episodi.

E’ utile infine aggiornare questo articolo elencando i pregiudizi, ovvero le convinzioni errate in materia di Diverticoli intestinali.

• La diverticolite è comune nei pazienti con diverticolosi riscontrata incidentalmente.
  NO. Meno del 5% delle persone portatrici di diverticoli, riscontrati accidentalmente in corso di colonscopia sviluppano una diverticolite entro 7 anni.
• La diverticolite è sempre severa o complicata.
  NO. La maggioranza dei pazienti con diverticolite presenta una malattia non complicata. La metà di essi vengono curati con successo con antibiotici.
• La diverticolite è una malattia progressiva.
  NO. Circa l’80% delle complicazioni (perforazione e ascessi) avvengono durante il primo episodio. Complicazioni in seguito all’episodio iniziale sono molto rare.
• La diverticolite è una malattia con manifestazioni acute, ma non croniche.
  NO. Circa la metà dei pazienti che hanno sofferto di diverticolite non complicata, ancora dopo 1 anno dall’episodio acuto soffrono di dolori addominali e svuotamento intestinale irregolare. Infatti, il colon irritabile è molto più frequente nei soggetti che hanno avuto un precedente episodio di diverticolite, in quanto si è creata una ipersensibilità viscerale post infettiva.
• La diverticolite può essere diagnosticata sulla sola base della storia clinica (anamnesi) e della palpazione dell’addome (esame obiettivo) e degli esami di laboratorio.
  NO. Bisogna eseguire sempre una metodica di immagine per confermare la malattia
• La diagnosi di diverticolite con la TAC è sempre accurata.
  NO. Una colonscopia è sempre raccomandata dopo ogni episodio di diverticolite complicata.
• Tutti i pazienti con diverticolite debbono essere curati con antibiotici.
  Le linee guida più moderne raccomandano che i pazienti con diverticolite lieve siano curati senza antibiotici. Gli antibiotici andranno riservati alle forme gravi e nelle forme lievi solo ai soggetti fragili, anziani ospedalizzati o immunocompromessi. Il valore della Proteina C-reattiva >140mgL è la soglia per decidere una terapia antibiotica.
• L’associazione di metronidazolo con un fluorchinolonico (ciproxina) è l’unico trattamento per i pazienti non ricoverati con diverticolite non complicata.
  NO. Per i pazienti non ricoverati l’antibiotico amoxicillina+acido clavulanico (Augmentin) è un trattamento efficace in alternativa al metronidazolo+fluiorchinolonico.
• Una recidiva di diverticolite è sempre catastrofica!
  NO. Ciò avviene raramente.
• E’ consuetidine consigliare ai pazienti una dieta povera di fibre e di evitare semi, nocciolinoci, pop corn.
  NO. La dieta deve essere ricca di fibre. Possono essere ingeriti tranquillamente cocomero, kiwi, ed altri vegetali o frutta con semi. Infatti, questi vengono agevolmente digeriti nell’intestino prima di arrivare al colon, e se entrano in un diverticolo non provocano danno.
• Esistono farmaci per prevenire la diverticolite.
  NO. Assumere mesalazina e/o rifaximina non è raccomandato, in quanto sono risultate inefficaci ed inutili a questo scopo, ma potenzialmente pericolose in altri versanti.
• I pazienti con episodi ripetuti di diverticolite vanno sempre operati.
  NO. La chirurgia va eseguita nella diverticolite complicata da stenosi, fistole, ostruzioni intestinali, grandi ascessi, perforazioni, infiammazione cronica.

Strate LL and Morris AM. Epidemiology, Pathophysiology and Treatment of Diverticulitis. Gastroentrology 2019;156:1282-1298.

Strate LL & Peery AF Tips for the Medical Management of Diverticulitis.

Am J Gastroenterol 2023-11 585-589.

Thompson WG Nuts, Seeds and Diverticula. IFFGD Publication #176 (https:// iffgd.org).

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