Le Emorroidi Leggende e verità

Quando si parla di Emorroidi si pensa di sapere già tutto. Ma è proprio così?
Un cittadino su 3 del mondo occidentale ne è affetto.
Pertanto attorno a questo argomento si sono stratificate negli anni molte leggende metropolitane, oggi diremmo “fake news”, che la scienza ha successivamente smentito.
Le recenti conoscenze spesso non sono state acquisite da molti medici, che su questo argomento rimangono ancora legati alle nozioni apprese al tempo dell’università.

Che il problema fosse noto da molti secoli, lo apprendiamo dalla Vecchio Testamento:
“La Mano del Signore fu pesante su i seguaci di Ashdod, ed Egli li distrusse e li colpì con emorroidi…” (Samuele 5:6).
Dal 15° secolo in poi il termine “emorroidi” fu usato con superficialità, volendo significare con esso qualsivoglia disturbo dell’ano. Ancora oggi moltissimi pazienti vengono diagnosticati e di conseguenza trattati per questo disturbo, quando invece una più accurata valutazione porterebbe ad una diagnosi diversa.
Ci sono attualmente svariate cure efficaci per i disturbi classificati come “emorroidi” (prurito anale, ragade, ascesso anale/fistola, condiloma acuminato, emorroidi esterne trombosate, prolasso rettale, verruche e infine emorroidi interne), ma perché una di queste cure abbia successo è necessario prima di tutto formulare una diagnosi corretta.
Inoltre non tutte le “emorroidi” sono da trattare; molto spesso la loro presenza è asintomatica (cioè non danno segno di sé) e l’eccesso di cura può portare a sgradevoli complicanze.

Per non cadere in questi errori è’ opportuno quindi ridefinirne l’anatomia e la fisiopatologia.
Le “emorroidi” sono grappoli di tessuto vascolare, tessuto muscolare liscio e tessuto connettivo, organizzati in 3 colonne lungo il canale anale.
Essi sono presenti in tutte le persone sane, in quanto costituiscono dei cuscinetti indispensabili a realizzare la continenza anale.
Senza “emorroidi” non riusciremmo a trattenere adeguatamente le feci.
Quindi le “emorroidi” sono strutture normali del nostro corpo !!
A livello del canale anale e nel plesso emorroidario esistono numerosissime terminazioni nervose che portano al cervello una serie di dati, che un sofisticatissimo “computer” elabora per far comprendere all’individuo se quello che sta per espellere (dall’ano) sia gas, materiale liquido o solido, consentendogli così di effettuare la giusta scelta al momento giusto: trattenere o espellere.
Purtroppo nel linguaggio corrente con il termine “emorroidi” ci si riferisce ad una situazione patologica con sintomi sgradevoli.

Le “emorroidi” interne sono situate al di sopra della linea dentata (detta anche linea pettinata o giunzione squamo-colonnare).
Questa linea è molto importante, in quanto al di sopra di essa non vi è sensibilità al dolore, mentre al di sotto la sensibilità dolorifica è presente ed è molto sensibile.
Le “emorroidi” interne sono ricoperte da epitelio colonnare o cilindrico, innervato da fibre nervose viscerali che non conducono stimoli dolorosi.
Esse sono classificate in base all’entità del loro prolasso.
Le “emorroidi” esterne invece sono localizzate al di sotto della linea dentata.
Esse sono ricoperte da epitelio squamoso e sono innervate da nervi somatici che conducono il dolore.
Esse sono normalmente asintomatiche a meno che al loro interno non si formino trombi di sangue dovuti a temporanea stasi del sangue.
Questa si può verificare durante una defecazione difficile oppure durante uno sforzo fisico intenso con contrazione dei muscoli addominali.
In questo caso compare un dolore acutissimo.
Si presentano come un nodulo sferico bluastro che tende a risolversi spontaneamente nel giro di alcuni giorni.
Quando i trombi guariscono possono residuare delle formazioni di cute pendule ma non dolorose.

Anatomia del retto, del canale anale dipinta dal grande F. Netter.

Le Cause

Il pensiero corrente è che la stitichezza porti ad avere delle feci molto dure, che causano uno sforzo cronico nella defecazione con conseguente degenerazione del tessuto di supporto nel canal anale e un successivo spostamento verso l’esterno del cuscino anale.

Studi recenti hanno anche evidenziato che una diarrea prolungata (dovuta a colite, malassorbimento, bypass intestinale, pancreatite cronica) si può associare alle “emorroidi”.
La loro maggiore prevalenza nei paesi sviluppati ha fatto trarre le conclusioni che una dieta povera di fibre e ricca di grassi sia la maggior responsabile della loro formazione.
Anche la posizione nella defecazione è considerata una causa da non trascurare.
La posizione cosiddetta alla “turca” consente una defecazione più naturale, mentre i WC moderni e a seduta alta sono molto meno fisiologici ed alla lunga possono contribuire alla formazione delle “emorroidi”.

Pertanto si consiglia di mettere uno sgabello od una pila di libri davanti alla tazza del water per appoggiarvi i piedi, sollevandoli così da terra ed ottenere una posizione ottimale.
In questa posizione il tempo impiegato per la defecazione è inferiore che non nella seduta ad angolo retto e ciò diminuisce il tempo dello sforzo in cui vi è stasi venosa nella parte inferiore del corpo che favorisce la formazione delle “emorroidi”.
Molte altre situazioni in cui si verifica un aumento di pressione dall’addome inferiore ne favoriscono la formazione: ponzamento (sedere sul water a lungo e spingere con sforzo), stipsi e diarrea, sovrappeso, obesità, gravidanza, età avanzata.

I Sintomi

I sintomi comunemente attribuiti alle “emorroidi” sono: il sanguinamento, il dolore, il prurito, il gocciolamento di feci, il prolasso e la perdita di muco dall’ano.
Va chiarito e sottolineato che i sintomi tipici delle “emorroidi interne” sono il sanguinamento senza dolore e la protrusione intermittente.
Pertanto la loro cura non necessita di anti infiammatori come i prodotti a base di cortisone, di sostanze antiprurito, di antidolorifici come la lidocaina. Infatti questi medicamenti sono principalmente diretti a risolvere il prurito anale, condizione che normalmente non c’entra con le “emorroidi”, ma che può verificarsi in seguito ad emorroidi prolassate che umidificano e macerano la cute anale.

L’Esame obiettivo

Innanzitutto bisogna osservare l’ano sia a riposo, sia dopo aver chiesto al paziente di spingere come se dovesse defecare.
A ciò segue l’esplorazione digitale del canale anale per escludere patologie maggiori.
Infine con un anoscopio si esplora il canale anale.
Alla fine le “emorroidi” saranno classificate in base al grado del loro prolasso:

• Grado 1: Non prolassano oltre la linea dentata e sono visibili solo con l’anoscopia o con la colonscopia.
• Grado 2: Prolassano oltre la linea dentata, ma possono ridursi (rientrare) spontaneamente.
• Grado 3: Prolassano all’esterno e necessitano dell’aiuto manuale per farle rientrare.
• Grado 4: Prolassano, rimanendo sotto la linea dentata e non sono riducibili manualmente.

La Cura

La prima linea di cura si basa su importanti modificazioni dello stile di vita, quali aumentare i liquidi e le fibre nella dieta, ridurre i grassi i carboidrati le spezie e gli alcolici, evitare il ponzamento e limitare il tempo di seduta sul water.

Inoltre bisogna porre attenzione all’igiene anale, usando al minimo la carta igienica, ma lavando l’ano con saponi acidi e asciugando poi la zona tamponando e non strofinando con l’asciugamano.
Integratori quali lo psyllium possono aiutare ad avere feci più morbide e poco irritanti.
I flebotonici o protettori dei vasi venosi e capillari è una classe di farmaci di origine vegetale che si crede migliorino il tono venoso, stabilizzino la permeabilità dei capillari e migliorino il drenaggio dei vasi linfatici.
Essi sono: la diosmina, la troxerutina, l’idrossietilrutoside e il calcio dobesilato.
Possono essere utilizzati per migliorare i sintomi come il sanguinamento, il prurito ed il gocciolamento fecale.

Legatura Elastica

Questo è l’intervento non chirurgico più utilizzato ambulatorialmente.
Posizionando un piccolo elastico alla base dell’emorroide si ottiene una necrosi ischemica con successiva caduta della porzione legata e poi fibrosi con cicatrizzazione del tessuto sottomucoso.
Le complicanze sono inferiori al 10% dei casi trattati e sempre di modesta entità
La recidiva avviene raramente.
Questo intervento è riservato alle emorroidi interne (Grado 1 e 2) !!

Coagulazione con Raggi Infrarossi
Attraverso un endoscopio si posiziona sull’emorroide una sonda a fibra ottica che emette raggi infrarossi. La luce infrarossa viene convertita in calore, ottenendo coagulazione, necrosi e successivamente fibrosi della sottomucosa.
Questo intervento è riservato alle emorroidi interne (Grado 1 e 2) !!

La Scleroterapia

Sostanze sclerosanti per i vasi venosi, come l’etanolamin oleato, quinina, Atossisclerol, olio di fenolo al 5%, vengono iniettati alla base dell’emorroide.
Queste sostanze causano infiammazione dei tessuti con successiva fibrosi.
Con questa metodica sono state riportate complicanze non lievi quali l’impotenza, la ritenzione urinaria e ascessi.
I risultati a lungo termine non sono entusiasmanti, e sono simili a quelli dei lassativi formanti massa.

La Crioterapia

Questa metodica largamente utilizzata negli anni 70 consiste nel congelare l’emorroide applicandoci dell’azoto liquido.
Questo determina necrosi e successiva fibrosi.
Essa è stata quasi totalmente abbandonata per i tempi lunghi di guarigione che richiede con abbondante secrezione sierosa. Inoltre sono state descritte complicanze importanti, quali l’incontinenza anale o la stenosi fibrotica del canale anale.

La Chirurgia

La chirurgia classica è indicata per i pazienti che sono refrattari alle cure mediche o incapaci di tollerare le metodiche ambulatoriali sopradescritte.
I risultati migliori si ottengono con i pazienti portatori di emorroidi esterne di grandi dimensioni o di emorroidi interne+esterne con prolasso (Grado 3 e 4).

Conclusioni

Date le numerose opzioni di cura per le emorroidi, viene spontaneo chiedersi quale sia il miglior metodo di cura e quando questo debba essere utilizzato.
Come prevenire le emorroidi.
Combattere la stitichezza utilizzando, se necessario, lassativi che creano massa per ottenere feci morbide, poco irritanti ed espulsibili senza sforzo.
Impostare una dieta sana, di tipo mediterraneo, in cui abbondino le fibre (frutta e verdura) e non si ecceda in carne rossa, spezie, formaggi e dolci.
Fare molto moto e mantenere un peso forma ottimale.
Terapia del dolore acuto da trombosi.
Flebotonici per bocca, bagni freddi, igiene anale, creme a base di escina e tetracaina.
Terapia del sanguinamento cronico che causa anemia.
La legatura elastica è il metodo più semplice ed efficace per le emorroidi interne sanguinanti di Grado 1 o 2. Può essere effettuata ambulatorialmente e ripetuta secondo la necessità senza particolari complicanze.
La chirurgia ha pochissime recidive, ma è nettamente più dolorosa e gravata da complicanze importanti, quali l’incontinenza per la lesione del muscolo sfintere esterno dell’ano o da stenosi del canale anale per eccessiva fibrosi cicatriziale.
Si ribadisce che ogni sanguinamento dall’ano non deve essere attribuito alle emorroidi senza aver prima eseguito una colonscopia completa.
EMORROIDI E CANCRO POSSONO ESSERE ENTRAMBI PRESENTI !!!

Bibliografia
Sandler RS & Peery AF. Rethinking what we know about hemorrhoids. Clinical gastroenterology and hepatology 2019;17 8-15.
Cosman BC. Piles of money: “Hemorrhoids” are a billion-dollar industry. American J Gastroenterol 2019: 114 716-717.

A cura del Prof. Giancarlo Caletti, Direttore della 2a Unità Operativa Complessa di Gastroenterologia dell’Università di Bologna presso l’ospedale di Imola. Socio dell’International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD), Milwaukee, USA.

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