L’Helicobacter pylori (HP) 40 anni dopo

Quando e come curarlo oggi

Quella da HP è una delle più comuni infezioni gastrointestinali del genere umano ed è presente in circa la metà della popolazione mondiale.
Questo microbo (gram negativo e spiraliforme) fu notato già nel 1800 dal patologo italiano Bizzozzero, ma egli non ne capì il significato e lo considerò un normale commensale del nostro stomaco. Comunque, anche se ne avesse realizzato l’importanza, non avrebbe avuto a disposizione la cura per eliminarlo: gli antibiotici, che divennero disponibili solo dopo il1945).

L’enorme importanza clinica dell’HP fu chiarita alla fine del 20° secolo dalle ricerche di Barry Marshall e Robin Warren, due ricercatori australiani, premiati nel 2005 con il Nobel per la Medicina.

Figura 1. L'Helicobacter pylori osservato al microscopio elettroniI due scienziati dimostrarono che l’HP è alla base della patogenesi della gastrite cronica e dell’ulcera peptica e che la sua eradicazione con antibiotici associati a inibitori della pompa protonica, porta alla guarigione stabile di queste malattie.
Ricerche successive hanno poi stabilito un importante nesso causale fra HP, cancro gastrico e linfoma gastrico MALT.
L’HP, diffuso in tutto il mondo, ha una lunga storia.
Da studi accurati, eseguiti su reperti archeologici, si è visto che esso accompagna la vita dell’uomo da circa 100.000 anni !!!
Lo si è riscontrato anche nelle mummie egiziane.

L’HP penetra nel nostro corpo dalla bocca e viene parzialmente eliminato con le feci.
Acqua e alimenti, contaminati da residui fognari infetti, ne sono la fonte principale.
Una volta entrato in noi, non si riesce ad eliminarlo spontaneamente, come avviene per altre infezioni, anche importanti, ma l’HP si insedia permanentemente nel nostro stomaco.

Favoriscono la sua trasmissione una eccessiva promiscuità (case piccole con molti abitanti in spazi ristretti), scarsa igiene, scambio di stoviglie. Non vien invece quasi mai trasmesso con rapporti personali fra adulti.
Normalmente l’HP viene acquisito nella prima infanzia; esso viene dalla mamma (positiva) che assaggia la pappa e poi con lo stesso cucchiaino imbocca il bambino. Oppure, se il ciucciotto cade per terra non lo disinfetta, ma pensa di pulirlo solo soffiandogli sopra.

Il bimbo, inoltre si può infettare gattonando per terra e poi mettendosi le manine in bocca., Il bambino più grande invece, che ha imparato a lavarsi le manine e a non mettere in bocca ogni oggetto, difficilmente si infetta.
Pessima è la nostra usanza di non lasciare fuori di casa le scarpe usate per strada, che possono essere contaminate da residui fecali.
Migliorando la situazione abitativa, diminuendo l’affollamento in casa, realizzando condizioni igieniche più sane, anche la trasmissione dell’HP diminuisce notevolmente.
È molto difficile infettarsi da adulti a meno che non si verifichino situazioni professionali particolari o viaggi in paesi esotici senza adeguate precauzioni.

Quali sono i sintomi dell’infezione da HP?

Figura 2. Stomaco sano e stomaco infettato dall'HP.L’HP causa subito una infiammazione dello stomaco, cioè una gastrite, con sintomi importanti quali nausea, inappetenza, senso di ripienezza, bruciori, dolore nella parta alta dell’addome, difficoltà nella digestione, nausea e vomito, inappetenza anemia e/o astenia.
Questi sintomi però scompaiono nel giro di qualche settimana, mentre la gastrite, cioè l’infiammazione della mucosa persiste e cronicizza.

Il bambino che si infetta non riesce a distinguere questa nuova situazione e comunicarla alla mamma.
Un adulto invece può accorgersene, ma essa può anche passare inosservata.

A conferma di tutto ciò, il premio Nobel Barry Marshall confermò la sua scoperta della responsabilità dell’HP nella formazione della gastrite e dell’ulcera, bevendo un brodo di cultura di HP e poi, avvenuta l’infezione, ha avvertito i suoi sintomi acuti.

Figura 3. I sintomi legati all'infezione da HP

La presenza o la scomparsa dei sintomi digestivi comunque non sono significativi per sospettare una infezione da HP.
Potrebbero esserci altri problemi come una dispepsia funzionale o un rimbalzo di acido da interruzione degli IPP.

Figura 4. La parete dello stomaco infettata dall'HP e colpita dalla gastrite.La gastrite iniziale che è “superficiale” o semplice, anche se senza sintomi o con pochi sintomi, diventa cronica e tende a diventare “atrofica”.
Cioè, la mucosa del corpo e del fondo dello stomaco che produce acido cloridrico, diventa sottile e inefficiente.
La mucosa gastrica viene poi sostituita da quella intestinale (“metaplasia”), la quale a sua volta si modifica in” displasia”, che è una situazione precancerosa
Infine si può arrivare all’”adenocarcinoma” vero e proprio.

È doveroso segnalare che questa “cascata” di eventi, descritta dallo scienziato Pinto-Correia, a sua volta deceduto per questa malattia, impiega alcuni decenni a completarsi e soprattutto avviene in un numero molto limitato di soggetti.

La diagnosi dell’HP.

La ricerca degli anticorpi contro l’HP nel sangue del paziente è una metodica affidabile per sapere se il soggetto nel corso della sua vita ha contratto l’HP, ma non ci informa se il microbo è ancora presente.
Questo è spiegato dal fatto che gli anticorpi anti HP permangono nel sangue anche molti anni dopo che il microbo è stato eliminato.
Le biopsie di mucosa gastrica prese durante una gastroscopia, sono affidabili, ma presuppongono un esame invasivo e non sempre necessario.
Molto utilizzato è stato il test del respiro, chiamato tecnicamente C13 Urea Breath.
Il test è valido e consiste nel far bere al paziente una soluzione di urea e poi nel ritrovare nell’aria espirata dal soggetto CO2 (anidride carbonica) marcata dal C13 (carbonio 13), prodotta dalla scissione da parte dell’HP dell’urea in CO2 e Ammoniaca.
Per ragioni di semplicità e di sicurezza, dopo la pandemia da Covid, questo test è andato in disuso ed è stato sostituito con altrettanta precisione dalla ricerca dell’antigene dell’HP nelle feci.

Figura 5. Helicobacter pylori e cancro dello stomaco.Se oggi è assodato che le persone non infettate da HP quasi certamente non si ammaleranno di ulcera peptica, cancro gastrico e linfoma gastrico MALT, non è chiaro invece perché solo una minima percentuale di individui infettati da HP vada incontro a queste malattie.

Evidentemente altri fattori ancora poco noti contribuiscono alla loro insorgenza (predisposizione genetica, abitudini di vita come il fumo, nitriti alimentari ecc).

La cura dell’HP.

In sintonia con queste scoperte, le linee guida delle società scientifiche mediche europee e asiatiche hanno stabilito molti anni fa che:

• Poiché l’HP è una malattia infettiva, ogni persona risultata portatrice di questo microbo dovrebbe essere curata.
  Questo nell’intento di guarire in modo definitivo e stabile i portatori di ulcera peptica gastrica o duodenale, di prevenire e/o guarire il linfoma gastrico MALT in fase iniziale (3) ed infine di prevenire l’insorgenza del cancro gastrico.
• La terapia, suggerita allora e prescritta fino ad ora, consisteva nell’assunzione di un IPP (inibitore della pompa protonica volgarmente chiamato gastroprotettore) insieme a due antibiotici, l’amoxicillina e la claritromicina, per circa 7 giorni.
• Dopo qualche anno di brillanti risultati, si è notato che questa cura faceva molto meno effetto per la sopraggiunta resistenza microbica a tali antibiotici, soprattutto alla claritromicina.
• Si è quindi passati a sostituire la claritromicina con un antibiotico della famiglia dei chinolonici, la levofloxacina, ottenendo migliori risultati ma con maggiore tossicità.

Figura 6. La cura dell'HP è solo in compresse.A confondere ulteriormente le idee e a far vacillare le convinzioni in proposito si aggiunge il fatto che la FDA (Food and Drug Administation USA) nel 2018 ha lanciato un pesante allarme sulla pericolosità degli antibiotici, che sono stati il cardine della cura dell’HP.
In particolare si è allertato che la claritromicina ed i chinolonici (levofloxacina e ciprofloxacina) possono provocare l’infarto del miocardio e aritmie cardiache.
In dettaglio, la terapia anti HP a base di claritromicina si è dimostrata associata all’aumento di 3 volte del rischio di infarto e di 5 volte del rischio di aritmie cardiache.

Per quanto concerne i chinolonici, questi raddoppiano il rischio di rottura o dissezione dell’aneurisma dell’aorta e di conseguenza debbono essere esclusi dalle terapie in pazienti con ipertensione e malattie vascolari.

Oggigiorno il trattamento più efficace e sicuro consiste:

• Nell’associazione di un IPP ad alte dosi, con Bismuto subcitrato unito a due antibiotici, le tetracicline ed il metronidazolo.
  La durata della cura non deve essere inferiore alle 2 settimane.
• In alternativa, un altro schema di cura efficace e sicuro contempla, l’associazione di un IPP ad alte dosi con due antibiotici l’amoxicillina e la rifabutina (utilizzato anche come antitubercolare).
  Anche con questo schema la durata della cura non deve essere inferiore alle 2 settimane.
• Dopo almeno 2 mesi dal termine della cura, bisogna accertare l’avvenuta eradicazione dell’HP con il C13 Urea Breath Test o con la ricerca degli antigeni dell’HP nelle feci.
  Se l’eradicazione non è avvenuta, bisogna ripetere la cura ma con farmaci diversi dai precedenti e accertarsi che questa venga assunta nei tempi e nei modi corretti.
• Se la cura è mal tollerata, in quanto l’associazione di diversi antibiotici non è sempre sopportata (nausea, diarrea), bisogna cercare in tutti i modi di portarla a termine, in quanto l’interruzione determina l’insorgenza di una resistenza batterica che rende molto più difficile in un secondo tentativo, l’uccisione di tutti gli HP presenti nello stomaco.
• È molto difficile che un soggetto si infetti una seconda volto dopo l’avvenuta eradicazione dell’HP.
  Il ritorno dell’HP nell’adulto è quasi sempre dovuto ad una incompleta eradicazione dovuta ad uno schema di cura non più adeguato o ad una cura interrotta a metà.

Chi e Quando sottoporre a trattamento anti HP.

Ci si trova così di fronte al dilemma decisionale, se si dovrà continuare a prescrivere lunghe e pesanti cure antibiotiche per eradicare l’HP ad un numero enorme di persone che mai svilupperanno il cancro dello stomaco, mentre in alcune i farmaci potrebbero addirittura creare gravi complicanze!!
Desai, massimo esperto americano in materia (1), conclude il suo articolo suggerendo di abbandonare la politica di trattare sempre tutti i pazienti HP+ e di passare ad un approccio di trattamento individualizzato:

• Trattare con antibiotici i pazienti ad alto rischio di cancro gastrico (soggetti trovati alla gastroscopia portatori di estesa metaplasia intestinale gastrica di tipo completo e con famigliarità di 1° grado per questo tumore) e nel caso ciò fosse necessario evitare l’impiego di claritromicina e di chinolonici.
• Rinviare il trattamento dell’HP in soggetti a rischio di sviluppare un adenocarcinoma esofageo (portatori di grandi ernie hiatali con importante reflusso ed affetti da esofago di Barrett).

Dal canto suo Chey (2) suggerisce:

• Trattare sempre, con l’intento di eradicare l’HP, tutti pazienti HP+ con ulcera gastrica o duodenale attive o pregresse.
• Trattare sempre con l’intento di eradicare l’HP tutti pazienti HP+ trovati affetti da linfoma gastrico MALT.
• Nello schema di cura anti HP non utilizzare più la claritromicina (tra l’altro oramai poco efficace in quanto ha sviluppato resistenza) né i chinolonici.
• Preferire schemi di cura in cui siano presenti il bismuto, le tetracicline e il metronidazolo, la cosiddetta terapia quadruplice con bismuto.
• Di fronte ad un adulto (>40aa) con sintomi di cattiva digestione, la ricerca della presenza dell’HP deve sempre essere fatta.
  Se l’HP è presente è necessario eseguire una gastroscopia con numerose biopsie per valutare lo stato di avanzamento della gastrite (estensione, metaplasia, displasia).
• In un giovane (<40aa) si può anche soprassedere e stare ad osservare se i sintomi si risolvono con una leggera terapia a base di procinetici e antiacidi.
  in caso contrario effettuare la ricerca dell’HP e se positiva iniziare subito la cura senza altri esami (politica del Test and Treat).
• Trattare sempre, con l’intento di eradicare l’HP, tutti pazienti HP+ con gastrite cronica e metaplasia intestinale.
  Va ribadito comunque che la metaplasia intestinale NON evolve sempre necessariamente a cancro gastrico.
• Nei casi con metaplasia intestinale estesa dovranno essere effettuati controlli endoscopici e bioptici ogni 3-5 anni e questi pazienti non dovranno essere più trattati con IPPI (che peggiorano l’evoluzione verso il cancro), ma con antiossidanti di vario tipo, sucralfato e vit C.

Istruzioni particolari per la dieta o per l’utilizzo di altri farmaci.

Le arance per il loro alto contenuto di Vitamina C sono preziose alleate della salute dello stomaco.
La vitamina C è un potente antiossidante (i radicali liberi *OH, danneggiano il DNA cellulare).
Ottimi anche i cibi che contengono gli isocianati come i broccoli, i cavoli, i cavoletti di Bruxelles ed infine il the verde.
Per quanto concerne i farmaci antinfiammatori, se una persona ha un’ulcera, i FANS fanno solo danni: provocano una gastrite acuta per il blocco degli enzimi COX1 e COX 2, necessari per attivare i precursori delle prostaglandine che proteggono la parete gastrica.
Il blocco delle prostaglandine peggiora lo stato dell’ulcera facendola sanguinare o perforare.

E con tutti gli altri soggetti risultati HP+ che fare??

Gli scritti di Desai e Chey insegnano ai medici ad essere meno tecnici, ma più clinici, alla vecchia maniera, anche se ciò può comportare qualche dubbio.
Dopo vent’anni di trattamenti antibiotici prescritti indiscriminatamente a tutti i soggetti affetti da HP, trattamenti talvolta impropri ed insufficienti ad ottenere l’eradicazione, ma fonte di antibiotico resistenza, è arrivato il momento di porsi qualche interrogativo di fronte al paziente, prima di iniziare disinvoltamente un trattamento anti HP.

Si studi bene il soggetto, la sua età, le patologie concomitanti, i suoi fattori di rischio non solo gastrici ma anche generali, la sua aspettativa di vita, valutando attentamente la bilancia dei costi e benefici.
Di fronte ad un soggetto con più di 60 anni, risultato casualmente HP positivo, si rende necessaria una gastroscopia, associata a numerose biopsie, indirizzata a valutare la gravità della gastrite cronica.
Se la gastrite risulterà modesta e senza complicanze, non sarà necessario iniziare alcuna cura antibiotica in quanto l’evoluzione dell’infiammazione verso la malignità sarà (se ci sarà), estremamente lenta, tanto da non compromettere la salute del portatore.
Di fronte ad un individuo ancora più anziano, asintomatico e risultato casualmente HP positivo, non bisogna fare nulla né gastroscopia né cura antibiotica.

L’HP colpisce anche altri organi del corpo?

Anni addietro si è molto insistito nel dare all’HP le colpe più diverse.
Secondo alcune ricerche internazionali la presenza di un’infezione sintomatica da Helicobacter pylori gioca un ruolo significativo nell'insorgenza della malattia di Alzheimer. Non solo: questo batterio sarebbe implicato anche in malattie ematologiche, cardiovascolari, nel diabete e nelle epatopatie.
È davvero l’HP un nemico così pericoloso per la nostra salute?
Recentemente questi timori sono stati molto ridimensionati, in quanto ricerche epidemiologiche serie, prolungate nel tempo e con ampia un’casistica, non hanno confermato queste connessioni.

Recentissimi articoli della AGA (American Gastroenterological Association 2024) non citano più queste malattie come secondarie all’HP (4).

Infine, Desai e Chey soprattutto ci stimolano a rivalutare il principio di Ippocrate, troppo trascurato nella moderna pratica medica:
”primun non nocere, secundum cavere, tertium sanare”.
Per prima cosa non fare danni al paziente, in secondo luogo essere cauti, e in terzo luogo (solo alla fine, quando possibile) “curare”.

• Desai T et al. Eradicating H. pylory: a Rush to Judgment? Does Every patient Need Antibiotic treatment? Am J Gastroenterol 2019;114:1827-1828.
• Chey WD. Helicobacter pylori: When We Should Treat… Am J Gastroenterol 2019;114:1829-1832.
• Caletti GC et al. Consecutive regression of concurrent laryngeal and gastric MALT lymphoma after anti–Helicobacter pylori therapy. Gastroenterology 2003; 124: 537-543.
• Chey WD &et al. ACG Clinical Guidelines: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 202; 119: 1730-1753.